O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta sobre o mecanismo: "O sangramento vermelho vivo é uma das formas de apresentação mais comuns. A fisiopatologia desse sangramento é:". O sangramento no divertículo de Meckel decorre da presença de mucosa gástrica ectópica, cuja secreção ácida provoca ulceração péptica da mucosa ileal adjacente, desprovida de barreira protetora contra pH ácido.

Raciocínio clínico

O divertículo de Meckel é um divertículo verdadeiro (contém todas as camadas da parede intestinal) resultante do fechamento incompleto do ducto onfalomesentérico (vitelino). Ele pode abrigar tecido heterotópico, sendo a mucosa gástrica a mais frequente (presente na maioria dos casos sintomáticos), seguida pelo tecido pancreático.

Quando há mucosa gástrica funcional, o ácido clorídrico produzido atinge a mucosa do íleo vizinho, que não possui os mecanismos de defesa gástricos. O resultado é a formação de uma úlcera péptica na borda do divertículo ou no próprio íleo, manifestando-se classicamente como enterorragia indolor.

As outras complicações do divertículo seguem vias fisiopatológicas distintas: a invaginação decorre do divertículo funcionando como cabeça de intussuscepção (lead point); a diverticulite decorre de obstrução luminal por fecalito gerando inflamação transmural (mimetizando apendicite); e o volvo ocorre por torção de alça sobre cordões fibrosos remanescentes fixados ao umbigo.

Por que acontece

As células parietais da mucosa gástrica ectópica secretam ácido clorídrico diretamente no lúmen do intestino delgado. Como o epitélio ileal não possui revestimento mucoso alcalino protetor nem junções celulares preparadas para acidez gástrica, ocorre necrose tecidual focal e erosão vascular da parede ileal, desencadeando o sangramento.

Conduta

No sangramento ativo ou recorrente em paciente estável, o exame diagnóstico de escolha é a cintilografia com pertecnetato de 99m-Tecnécio (cintilografia para divertículo de Meckel), que tem alta afinidade e captação pelas células mucosas gástricas ectópicas.

O tratamento definitivo é a ressecção cirúrgica, preferencialmente por videolaparoscopia. A técnica pode ser a diverticulectomia com grampeamento da base ou a enterectomia segmentar com anastomose primária (obrigatória quando a úlcera ou o tecido ectópico se estendem à base ileal ou quando há estenose/sangramento na parede do íleo).

Não realize colonoscopia ou endoscopia digestiva alta como primeiro passo quando a suspeita for Meckel em sangramento indolor típico, pois a lesão fica no intestino delgado distal e fora do alcance desses métodos.

Como isso cai nas provas

O divertículo de Meckel costuma aparecer em questões de pediatria e cirurgia pediátrica explorando a apresentação clínica, o diagnóstico por imagem ou o diagnóstico diferencial de abdome agudo:

• –Intussuscepção intestinal idiopática: manifesta-se com dor em cólica intensa, choro inconsolável e fezes em "geleia de framboesa" (muco sanguinolento por isquemia); o discriminador para o sangramento do Meckel é que este costuma ser volumoso, indolor e com sangue vermelho vivo ou vinhoso sem muco associado.
• –Apendicite aguda: mimetizada perfeitamente pela diverticulite de Meckel; o discriminador prático é o achado cirúrgico de apêndice normal, o que obriga a examinar os últimos 60 a 100 cm de íleo terminal na borda antimesentérica em busca do divertículo.