O que decide a resposta

"Após 2 horas, o paciente apresenta-se com dores abdominais, vômitos e agitação." O surgimento de sinais de alarme associados à agitação (manifestação clássica de hipoperfusão do sistema nervoso central no choque iminente) enquadra o paciente no Grupo D (Dengue Grave), exigindo expansão volêmica imediata e leito de UTI.

Raciocínio clínico

Nosso paciente abriu o quadro com síndrome febril clássica e sem sinais de alerta, mas na reavaliação evoluiu com dor abdominal intensa, vômitos persistentes e alteração do nível de consciência/comportamento (agitação).

No diagnóstico diferencial de dor abdominal aguda em paciente febril entram abdome agudo cirúrgico (como apendicite ou colecistite) e gastroenterite aguda; contudo, com pródromos virais típicos e dor retro-ocular, a deterioração com agitação reflete extravasamento plasmático maciço da própria dengue.

Nesse cenário, não se mantém conduta expectante: a agitação é sinal de choque compensado por vasoconstrição e hipóxia tecidual, demandando ressuscitação volêmica vigorosa imediata e suporte intensivo.

Por que acontece

No período crítico da dengue, a tempestade de citocinas promove disfunção endotelial transitória com extravasamento de plasma para cavidades e retroperitônio (causando dor abdominal por ascite e edema de vísceras) e queda do débito cardíaco, gerando hipóxia cerebral que se manifesta clinicamente como agitação psicomotora ou letargia.

Conduta

Diretriz do Ministério da Saúde (Dengue: Diagnóstico e Manejo Clínico, 6ª ed., 2024): Pacientes no Grupo D (sinais de choque, desconforto respiratório ou disfunção grave de órgãos) devem receber expansão volêmica parenteral imediata com cristaloides isotônicos (SF 0,9% ou Ringer Lactato) na dose de 20 mL/kg em até 20 minutos, com reavaliações clínicas seriadas a cada 15 a 30 minutos e internação obrigatória em Unidade de Terapia Intensiva.

O que NÃO fazer: manter soluções hipotônicas/glicosadas para expansão e aguardar horas para reavaliar, condutas que precipitam choque descompensado irreversível.

Leitura crítica da questão

A questão adota a nomenclatura antiga "dengue hemorrágica" (da classificação OMS de 1997, hoje denominada "dengue grave" pelo Ministério da Saúde e OMS 2009) e sugere uma combinação de fluidos na alternativa ("RL + SF 0,9%"), mas o conceito central de reconhecer a falência hemodinâmica iminente, indicar expansão com cristaloides e transferir para UTI torna a alternativa C a única conduta clínica cabível.

Como isso cai nas provas

As provas cobram de forma recorrente a estratificação de gravidade e o manejo hídrico do Ministério da Saúde.

Confusões clássicas com discriminador:

• –Dengue Grupo B vs Dengue Grupo C: Grupo B tem risco social, sangramento cutâneo espontâneo (petéquias) ou comorbidades, conduzido com hidratação oral ambulatorial e hemograma obrigatório; Grupo C tem sinais de alarme (dor abdominal, vômitos incoercíveis, lipotímia, hepatomegalia > 2 cm) e exige hidratação venosa imediata (10 mL/kg na 1ª hora).
• –Dengue Grupo C vs Dengue Grupo D: Grupo D apresenta sinais de choque (agitação/letargia, pulsos débeis, PA convergente ≤ 20 mmHg, enchimento capilar > 2s) ou sangramento grave, exigindo 20 mL/kg em 20 minutos e vaga de UTI.