O que decide a resposta

"HB: 9,2 g/dL; VCM: 86 fL", "Cr: 2,5 mg/dL; ureia: 85 mg/dL" e "RX de coluna lombar com fraturas de acunhamento de L2 e L3". A tríade de anemia normocítica/normocrômica, insuficiência renal e fraturas patológicas de coluna em nosso paciente de 50 anos fecha a suspeita clínica de mieloma múltiplo (critérios CRAB: Rim, Anemia e Osso). Para a investigação, a alternativa C se consagra porque a cintilografia óssea (presente na D) tem altíssima taxa de falso-negativo no mieloma, sendo a biópsia de medula óssea e as eletroforeses os exames corretos.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma clássica manifestação de mieloma múltiplo através do mnemônico CRAB:

• –Cálcio: não dosado no enunciado, mas provável elevação;
• –Rim: Cr de 2,5 mg/dL (nefropatia por cadeias leves/rim do mieloma somada ao uso de AINH);
• –Anemia: Hb 9,2 g/dL normocítica e normocrômica;
• –Bone (osso): dor lombar crônica com fraturas por acunhamento em L2 e L3 sem trauma relevante.

O diferencial com nefropatia e anemia puramente induzidas por AINH (alternativas A e B) cai por terra porque anti-inflamatórios isolados não causam destruição óssea com fraturas vertebrais.

Entre C e D, o divisor de águas é a propedêutica óssea: a cintilografia óssea depende de atividade osteoblástica, que está inibida no mieloma. O diagnóstico exige a confirmação do pico monoclonal (eletroforese e imunofixação de proteínas séricas e urinárias) e a quantificação de plasmócitos clonais na medula óssea (mielograma e biópsia).

Por que acontece

A proliferação de plasmócitos clonais na medula secreta fatores como RANKL e DKK-1, que hiperestimulam os osteoclastos e bloqueiam os osteoblastos, gerando lesões puramente líticas e fraturas patológicas sem formação óssea reativa (razão pela qual a cintilografia é "fria"). O excesso de imunoglobulinas monoclonais/cadeias leves precipita nos túbulos renais (rim do mieloma), e a infiltração medular associada à inflamação suprime a eritropoiese.

Conduta

Segundo as diretrizes do International Myeloma Working Group (IMWG):

• –Confirmação diagnóstica: Eletroforese com imunofixação de proteínas séricas e urinárias (urina de 24h), dosagem de cadeias leves livres séricas (freelite), mielograma com biópsia de medula óssea (imunofenotipagem e citogenética/FISH).
• –Avaliação óssea: Tomografia de corpo inteiro com baixa dose de radiação (padrão-ouro atual), ressonância magnética ou radiografias simples do esqueleto (inventário ósseo).
• –O que NÃO fazer: Cintilografia óssea com tecnécio-99m (falso-negativo pela ausência de osteoblastos ativos) e manter AINH (suspender imediatamente para proteger a função renal).

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta diagnóstica plenamente alinhada com as diretrizes hematológicas.

Como isso cai nas provas

Costuma ser cobrado pelo reconhecimento da síndrome CRAB ou pela pegadinha clássica da cintilografia óssea.

Dois diferenciais fundamentais:

• –Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado (MGUS): tem pico monoclonal < 3 g/dL e < 10% de plasmócitos na medula, mas com discriminador de ausência total de lesões de órgão-alvo (CRAB negativo).
• –Metástases ósseas de tumores sólidos (ex.: próstata, mama): apresentam componente osteoblástico/misto e captam intensamente na cintilografia óssea, enquanto o mieloma produz lesão lítica pura e cintilografia não captante.