O que decide a resposta

"fosfatase alcalina dos leucócitos diminuída com cromossomo Philadelphia positivo e hipercelularidade granulocítica da medula óssea". A presença da translocação t(9;22) (cromossomo Philadelphia) associada à proliferação granulocítica clonal com fosfatase alcalina leucocitária (FAL) reduzida e basofilia sela o diagnóstico de Leucemia Mieloide Crônica (LMC).

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem um quadro clássico de síndrome mieloproliferativa crônica: homem de meia-idade com esplenomegalia, leucocitose marcante e sinais de hipermetabolismo celular (hiperuricemia).

• –O diferencial com Reação Leucemoide (infecciosa/inflamatória) é resolvido pela FAL reduzida e pela presença do cromossomo Philadelphia (na reação leucemoide a FAL é alta e o Ph é negativo).
• –O diferencial com Leucemia Linfoide Crônica (LLC) cai pelo tipo de linhagem celular envolvida: na LLC temos proliferação linfoide madura (linfocitose absoluta com manchas de Gumprecht), e não granulocítica com basofilia.
• –O diferencial com Leucemia Mieloblástica Aguda (LMA) é descartado pela hipercelularidade com espectro maturativo completo (toda a linhagem mieloide presente, desde mieloblastos até segmentados, sem hiato leucêmico e com blastos < 20%).

Por que acontece

A translocação recíproca entre os braços longos dos cromossomos 9 e 22 [t(9;22)(q34;q11)] gera o oncogene de fusão BCR-ABL1. Este gene codifica uma proteína com atividade tirosina-quinase constitutivamente ativa, que estimula descontroladamente a proliferação da linhagem granulocítica, inibe a apoptose celular e resulta na diminuição da expressão da enzima fosfatase alcalina nos neutrófilos neoplásicos.

Conduta

O tratamento padrão de primeira linha na fase crônica (Diretrizes Brasileiras / NCCN 2024) é feito com Inibidores de Tirosina-Quinase (ITQ), sendo o Imatinibe 400 mg/dia via oral a droga clássica (ou ITQs de segunda geração como Dasatinibe ou Nilotinibe para perfis específicos de risco). O que NÃO fazer: quimioterapia de indução intensiva citotóxica (como o protocolo "7+3"), reservada para fases agudas/leucemias agudas, pois a fase crônica da LMC é tratada com terapia-alvo oral ambulatorial.

Leitura crítica da questão

A questão é limpa e direta: gabarito único, enunciado completo reunindo todas as características clássicas (clínicas, laboratoriais e citogenéticas) e conceito em consonância com a prática hematológica atual.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como identificação diagnóstica direta por meio de seus marcos patognomônicos.

Principais confusões e discriminadores:

• –Reação Leucemoide: cursa com leucocitose alta e desvio à esquerda, mas apresenta FAL elevada, ausência de basofilia e ausência de cromossomo Philadelphia.
• –Leucemia Mieloide Aguda (LMA): apresenta blastos ≥ 20% na medula óssea ou sangue periférico (hiato leucêmico) e citopenias abruptas com bastonetes de Auer, enquanto a LMC crônica mantém diferenciação celular escalonada (blastos < 10%).
• –Leucemia Linfoide Crônica (LLC): leucocitose sustentada às custas de linfócitos maduros (≥ 5.000/µ L), imunofenotipagem B com positividade para CD5, CD19 e CD23, sem envolvimento basofílico/granulocítico.