O que decide a resposta

"O período doloroso tinha duração de uma semana, seguido de acalmia por aproximadamente seis meses. De um ano para cá a dor piorou de intensidade e os períodos de acalmia diminuíram."

A periodicidade (meses de crise alternados com meses de acalmia) associada ao alívio com antiácidos aponta para doença ulcerosa péptica. A idade de 47 anos (acima da faixa de corte de 40–45 anos para dispepsia não investigada) e a mudança recente no padrão de dor impõem a endoscopia digestiva alta (EDA) como conduta inicial mandatória.

Raciocínio clínico

A história clínica traz os marcos semiológicos da úlcera péptica: dor em queimação no andar superior do abdome, ritmicidade (relação com ingestão alimentar e alívio com antiácidos) e periodicidade (crises que duram dias ou semanas intercaladas por meses assintomáticos). O tabagismo crônico entra como fator agressor adicional da barreira mucosa.

No diagnóstico diferencial, a gastrite isolada gera desconforto pós-prandial ou queimação difusa, mas não produz a clássica periodicidade em ciclos de meses nem o padrão de dor bem demarcado.

A pancreatite crônica causa dor epigástrica persistente com irradiação dorsal em faixa, acompanhada de esteatorreia e perda ponderal, ausentes no caso. Parasitoses intestinais não justificam um quadro com 8 anos de evolução cíclica dependente de secreção ácida.

Por que acontece

A úlcera péptica decorre do desequilíbrio entre fatores agressores (ácido clorídrico, pepsina, fumo, H. pylori) e protetores da mucosa (muco, bicarbonato, fluxo sanguíneo).

As fases de crise e acalmia refletem ciclos espontâneos de lesão epitelial profunda, regeneração tecidual e cicatrização temporária da cratera ulcerosa.

Conduta

A endoscopia digestiva alta com biópsias (pesquisa de H. pylori e histopatológico) é a abordagem inicial padrão para pacientes com dispepsia nova ou agravada com idade ≥ 40–45 anos, mesmo na ausência de sinais de alarme, para excluir neoplasia gástrica e documentar a cratera ulcerosa.

Confirmada a úlcera péptica associada ao H. pylori, o tratamento de primeira linha no Brasil consiste na quádrupla terapia com bismuto por 10 a 14 dias (IBP em dose padrão de 12/12 h + subcitrato de bismuto 240 mg de 12/12 h + tetraciclina 500 mg de 6/6 h + metronidazol 400–500 mg de 6/6 h), conforme o V Consenso Brasileiro de Helicobacter pylori (2026).

Não se deve iniciar tratamento empírico com IBP às cegas em pacientes nessa faixa etária sem antes realizar a EDA.

Como isso cai nas provas

• –Doença ulcerosa péptica versus Gastrite crônica: a úlcera cursa com dor bem localizada, ritmicidade com refeições e periodicidade de semanas/meses; a gastrite é um diagnóstico histopatológico com sintomas dispépticos mais vagos e sem crises intercaladas por meses de remissão completa.
• –Dispepsia funcional versus Orgânica: pacientes com < 40–45 anos e sem sinais de alarme podem ser manejados com teste não invasivo e tratamento empírico; a presença de idade ≥ 40–45 anos ou sinais de alarme (perda ponderal, disfagia, anemia, vômitos) exige EDA imediata.
• –Pancreatite crônica versus Úlcera péptica: a pancreatite crônica cursa com dor que irradia em faixa para o dorso, piora pós-prandial tardia, calcificações pancreáticas e insuficiência exócrina (esteatorreia), sem a resposta imediata a antiácidos.