O que decide a resposta

A identificação da "tríade clássica caracterizada por plicoma sentinela, fissura com bordas sobrelevadas e papilite hipertrófica" é o marcador semiológico patognomônico que define a cronicidade da fissura anal (geralmente com mais de 6 a 8 semanas de evolução), diferenciando-a da fissura aguda, que é apenas uma laceração superficial e limpa no anoderma.

Raciocínio clínico

A fissura anal típica decorre de trauma mecânico local (fezes endurecidas) associado à hipertonia do esfíncter anal interno.

• –Na fase aguda, o exame proctológico revela apenas uma fenda linear superficial, com bordas finas e fundo avermelhado.
• –Na fase crônica, o processo inflamatório mantido e a isquemia tecidual produzem alterações anatômicas características nos polos da lesão, formando a tríade de Brodie:

1. Plicoma sentinela: dobra cutânea edemaciada e fibrótica na borda distal/externa;

2. Úlcera crônica: fissura profunda com bordas endurecidas/sobrelevadas e fibras esbranquiçadas do esfíncter interno visíveis no fundo;

3. Papila anal hipertrófica: projeção tecidual reacional na borda proximal (linha pectínea).

Em relação à localização, 90% das fissuras típicas ocorrem na linha média posterior (ponto de menor perfusão vascular do anoderma), e cerca de 10% na linha média anterior (mais frequente em mulheres após parto vaginal). Fissuras em posições atípicas (laterais) ou múltiplas obrigam a investigação de Doença de Crohn, tuberculose, ISTs ou neoplasia.

Por que acontece

A hipertonia do esfíncter interno gera isquemia relativa na comissura posterior da margem anal, impedindo a cicatrização espontânea da mucosa. A inflamação crônica local causa estase linfática e fibrose reacional, gerando o plicoma na extremidade externa e o espessamento papilar na extremidade interna da fenda.

Conduta

Segundo as diretrizes da American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) e da Sociedade Brasileira de Coloproctologia:

• –Tratamento inicial: Medidas comportamentais (aumento da ingestão de fibras e água, banhos de assento mornos) associadas a relaxantes tópicos do esfíncter anal interno (bloqueadores dos canais de cálcio tópicos, como diltiazem a 2%, ou nitratos tópicos, como nitroglicerina a 0,2-0,4%) por 6 a 8 semanas. Diltiazem é preferido pelos menores índices de cefaleia em relação aos nitratos.
• –Falha clínica: Esfincterotomia interna lateral (EIL) aberta ou fechada, considerada o padrão-ouro cirúrgico.
• –O que NÃO fazer: Não realizar toque retal forçado ou anuscopia agressiva na fase de dor intensa; não indicar cirurgia imediata sem teste terapêutico conservador.

Leitura crítica da questão

Questão direta, limpa e conceitual sobre a anatomopatologia clínica das fissuras anais, com gabarito único e indiscutível focado na tríade da fissura crônica.

Como isso cai nas provas

As bancas costumam explorar dois pontos capitais:

• –Fissura aguda vs. Fissura crônica: a fissura aguda é uma fenda simples de bordas finas (< 6 semanas); a crônica apresenta a tríade clássica (plicoma sentinela + fissura com bordas elevadas/fibras expostas + papila hipertrófica) e dura > 6-8 semanas.
• –Fissura típica vs. Fissura atípica: a fissura típica situa-se na linha média posterior (90%) ou anterior (10%); fissuras com localização lateral, indolores ou múltiplas têm como discriminador a associação com causas secundárias (Doença de Crohn, HIV, sífilis ou tuberculose).