O que decide a resposta

"A ascite deve sempre ser puncionada para avaliação dos exames bioquímicos e de leucometria, rotineiramente, na primeira avaliação do paciente." A paracentese diagnóstica é mandatória em todo paciente com ascite de início recente ou que é internado no hospital por descompensação da cirrose, tanto para definir a etiologia (via GASA) quanto para rastrear peritonite bacteriana espontânea (PBE).

Raciocínio clínico

Todo paciente com ascite nova precisa de paracentese diagnóstica para:

1. Calcular o GASA (gradiente de albumina soro-ascite) e diferenciar hipertensão portal (GASA ≥ 1,1 g/dL) de outras causas (GASA < 1,1 g/dL).

2. Avaliar citologia/leucometria: PBE pode ser totalmente assintomática ou cursar apenas com piora de função renal ou encefalopatia, sem febre nem dor abdominal.

Por isso, a punção não deve ser adiada e nunca se inicia antibiótico empírico antes da coleta se houver possibilidade de puncionar imediatamente.

Por que acontece

A translocação bacteriana na cirrose ocorre por aumento da permeabilidade intestinal e disbiose. As bactérias caem na linfa e na circulação, colonizando o líquido ascítico pobre em opsoninas e complemento. A resposta inflamatória peritoneal recruta neutrófilos, elevando a contagem de polimorfonucleares (PMN).

Conduta

Segundo as diretrizes da AASLD (2021) e da EASL (2018), a paracentese diagnóstica deve ser realizada à beira-leito na primeira avaliação de ascite nova ou em qualquer hospitalização de paciente cirrótico com ascite. Devem ser solicitados: contagem global e diferencial de leucócitos, dosagem de albumina e proteínas totais, além da inoculação de 10 mL de líquido em frascos de hemocultura à beira do leito. Não se deve iniciar antibiótico empírico antes de colher o líquido, exceto se houver choque séptico manifesto e atraso inevitável no procedimento.

Leitura crítica da questão

Questão direta e com gabarito limpo e atual. As alternativas C e D contêm pequenas repetições de texto decorrentes da transcrição original da prova, mas isso não prejudica a identificação clara dos seus erros conceituais (número de neutrófilos e uso de leucócitos totais em vez de neutrófilos).

Como isso cai nas provas

As confusões mais exploradas pelas bancas são:

• –Critério diagnóstico de PBE: o número definidor é neutrófilos (PMN) ≥ 250/mm³, e NÃO leucócitos totais. A presença de febre ou dor não é obrigatória para fechar o diagnóstico.
• –PBE versus Peritonite Bacteriana Secundária: a secundária apresenta neutrófilos ≥ 250/mm³ associados a pelo menos 2 critérios de Runyon (proteína total > 1 g/dL, glicose < 50 mg/dL, LDH elevado) ou isolamento polimicrobiano, exigindo tomografia e avaliação cirúrgica.