Uma mulher de 62 anos de idade com histórico de diabetes mellitus tipo 2 inicia o tratamento com um novo medicamento. Uma semana depois, ela procura o médico por causa de mal- estar, mialgias, dificuldade respiratória e sonolência diurna. Estudos laboratoriais mostram: PCO₂ 34 mmHg, HCO₃ 15 mmol/L, Sangue arterial pH 7,27, Sódio 142 mEq/L, Potássio 5,0 mEq/L, Cloreto 102 mEq/L, Creatinina 3,4 mg/dL. O exame de urina é negativo para cetonas. Qual dos seguintes medicamentos esta paciente provavelmente está recebendo?
A glibenclamida é uma sulfonilureia secretagoga de insulina cujo principal efeito adverso é a hipoglicemia prolongada, não causando acidose láctica ou acidose metabólica com ânion gap elevado isoladamente.
O glucagon é um hormônio hiperglicemiante utilizado no resgate de hipoglicemias graves, não fazendo parte do manejo ambulatorial crônico do diabetes tipo 2 e não sendo causa de acidose metabólica.
A metformina pode se acumular em pacientes com perda de função renal (creatinina 3,4 mg/dL), inibindo a gliconeogênese a partir do lactato e desencadeando acidose láctica grave (acidose metabólica com ânion gap elevado e cetonúria negativa).
A acarbose é um inibidor da alfa-glicosidase intestinal que quase não é absorvido sistemicamente, tendo como efeitos colaterais típicos sintomas gastrointestinais como flatulência, diarreia e meteorismo.
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Comentário
Clínica Médica › Diabetes › Complicações Agudas
O que decide a resposta
"Creatinina 3,4 mg/dL" associada a acidose metabólica com ânion gap elevado e "O exame de urina é negativo para cetonas". Fazendo a conta: Ânion Gap = Na - (Cl + HCO₃) = 142 - (102 + 15) = 25 mEq/L (normal: 8 a 12 mEq/L). Acidose com ânion gap aumentado sem cetonúria, acompanhada de mialgia, taquipneia compensatória e insuficiência renal aguda após introduzir antidiabético, fecha o diagnóstico de acidose láctica associada à metformina.
Raciocínio clínico
Nosso paciente abriu um quadro de acidose metabólica com ânion gap elevado (AG = 25). No paciente diabético descompensado, o primeiro pensamento seria cetoacidose diabética (CAD), mas a ausência de cetonas na urina descarta essa hipótese.
As outras causas de AG aumentado (mnemônico clássico: cetoacidose, uremia, intoxicações e acidose láctica) apontam para acúmulo de lactato. Como a paciente iniciou um novo hipoglicemiante há uma semana e apresenta disfunção renal grave (Cr 3,4 mg/dL), a droga responsável é a metformina. Sulfonilureias (glibenclamida) causam hipoglicemia, e a acarbose tem absorção sistêmica mínima, causando apenas sintomas gastrointestinais locais.
Por que acontece
A metformina inibe o complexo I da cadeia respiratória mitocondrial e a gliconeogênese hepática, reduzindo a conversão de lactato em glicose. Em condições de depuração renal preservada, o lactato é excretado; porém, havendo insuficiência renal (contraindicação clássica com TFG < 30 mL/min), o fármaco se acumula, bloqueia a oxidação mitocondrial e dispara a produção e o acúmulo sistêmico de ácido láctico.
Conduta
Suspender imediatamente a metformina. A conduta padrão-ouro na acidose láctica associada à metformina (MALA) com instabilidade ou disfunção renal grave (Diretrizes da ADA 2024 / KDIGO) é a hemodiálise de urgência, que além de corrigir a acidose e o distúrbio hidroeletrolítico, remove eficientemente a metformina circulante. Deve-se instituir suporte hemodinâmico com hidratação venosa isotônica. Bicarbonato de sódio endovenoso só entra se o pH estiver criticamente baixo (< 7,10-7,20), não sendo a medida curativa isolada.
Leitura crítica da questão
Questão limpa e clássica: gabarito único, enunciado completo com gasometria e eletrólitos suficientes para cálculo do ânion gap, e toxicidade farmacológica que continua sendo cobrada exatamente dessa forma nas provas atuais.
Como isso cai nas provas
Esta questão fica exatamente na intersecção dos dois temas: o efeito adverso grave de uma droga de primeira linha mimetizando uma complicação aguda.
Duas confusões recorrentes:
- –Cetoacidose Diabética (CAD): também cursa com acidose metabólica de ânion gap elevado e taquipneia (Kussmaul), mas o discriminador definitivo é a presença de cetonemia/cetonúria e hiperglicemia acentuada.
- –Hipoglicemia por Sulfonilureia (Glibenclamida): manifesta-se com sudorese, taquicardia, confusão mental e neuroglicopenia aguda com glicemia < 70 mg/dL, sem induzir acidose láctica primária.
Para memorizar
- –Metformina + Insuficiência Renal = Risco de Acidose Láctica
- –Conta do Ânion Gap: Na - (Cl + HCO₃); valor > 12 indica acúmulo de ácidos não mensurados
- –Acidose com AG elevado em diabético SEM cetonas na urina = suspeitar fortemente de acidose láctica
- –Contraindicação formal da metformina: TFG < 30 mL/min (ajustar/reduzir dose se TFG entre 30 e 44 mL/min)
- –Tratamento da intoxicação grave por metformina: Hemodiálise
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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