O que decide a resposta

A busca por fatores de alto risco histopatológicos decide a questão: "Invasão perineural". A infiltração de bainhas nervosas pelo tumor é um dos principais critérios de alto risco no estadiamento do carcinoma espinocelular (CEC) cutâneo (AJCC 8ª edição / NCCN), conferindo maior taxa de recidiva local e metástases à distância.

Raciocínio clínico

Para definir o prognóstico de um tumor cutâneo não melanoma, dividimos as lesões entre baixo e alto risco de recidiva e disseminação:

• –Grau de diferenciação: tumores bem diferenciados (Alternativa A) têm melhor comportamento biológico que os pouco diferenciados ou indiferenciados.
• –Lesão precursora: o CEC surgido sobre queratose actínica (Alternativa B) apresenta taxa de metástase baixa (< 1% a 2%), enquanto o CEC que surge de novo, sobre pele previamente irradiada ou sobre cicatriz crônica de queimadura (úlcera de Marjolin) é extremamente agressivo (risco de metástase de 20% a 30%).
• –Profundidade: lesão confinada à epiderme (Alternativa C) define o CEC in situ (Doença de Bowen), que não ultrapassa a membrana basal e tem risco praticamente nulo de metástase.
• –Invasão perineural e linfovascular: a invasão perineural (Alternativa D) é marcador formal de pior prognóstico, exigindo ampliação cirúrgica e, frequentemente, cirurgia micrográfica de Mohs ou radioterapia adjuvante.

Por que acontece

As células neoplásicas utilizam o trajeto perineural como rota de menor resistência para invasão tecidual profunda e disseminação contígua além da margem macroscópica visível. Esse padrão dificulta a obtenção de margens livres verdadeiras e facilita a disseminação retrógrada e linfática.

Conduta

Segundo as diretrizes da NCCN (National Comprehensive Cancer Network) 2024 para CEC de pele:

• –Baixo risco: ressecção cirúrgica convencional com margens mínimas de 4 a 6 mm.
• –Alto risco (invasão perineural, > 2 cm, pouco diferenciado, face/orelhas/lábio): ressecção cirúrgica com margens de 6 a 10 mm ou Cirurgia Micrográfica de Mohs (padrão-ouro para controle de margens). A radioterapia adjuvante está indicada se houver margens comprometidas não re-ressecáveis ou invasão de nervos calibrosos (≥ 0,1 mm).
• –O que NÃO fazer: cauterização, crioterapia ou curetagem em lesões com critérios de alto risco, pois há risco inaceitável de persistência e recidiva profunda.

Leitura crítica da questão

Questão limpa, direta, com gabarito único e conceitos consolidados pelas diretrizes de oncologia cutânea e patologia cirúrgica.

Como isso cai nas provas

As provas cobram a estratificação de risco do CEC através de duas confusões clássicas:

• –CEC sobre queratose actínica vs. CEC sobre úlcera de Marjolin (cicatriz): o discriminador é o leito de origem — a queratose confere evolução indolente; a cicatriz de queimadura confere comportamento altamente agressivo e metastatizante.
• –CEC in situ (Bowen) vs. Invasão perineural: o discriminador é a ultrapassagem da membrana basal — o acometimento de toda a espessura da epiderme sem invasão dérmica é in situ (curável), enquanto a invasão perineural é critério histológico maior de alto risco.