O que decide a resposta

"Paciente refere angina aos esforços (CCS II) há cerca de 3 anos [...] iniciou quadro de dor precordial em aperto, nota 7 em escala de dor, com náuseas e sudorese, recorrente, ao repouso." Esse trecho sela a transição de doença coronariana crônica para Síndrome Coronariana Aguda (SCA) sem supra de ST (angina instável de padrão em crescendo / dor de repouso). A conduta inicial obrigatória na suspeita de SCA é suporte (monitor, acesso, oxigênio se hipoxemia), controle sintomático com nitrato, dupla antiagregação plaquetária (AAS + Clopidogrel) e anticoagulação sistêmica (Heparina).

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem coronariopatia prévia conhecida que desestabilizou: a dor passou a ocorrer ao repouso, de forte intensidade e associada a sintomas autonômicos (sudorese e náuseas).

• –O que afasta dor não cardíaca / psicogênica? A dor típica em aperto com equivalentes autonômicos e histórico coronariano descarta categoricamente tratar apenas com sintomáticos e benzodiazepínicos.
• –Por que trombolítico não entra aqui? Não há relato de supra de ST no enunciado; trombolítico em SCA sem supra de ST aumenta o risco de sangramento e mortalidade, sendo contraindicado.
• –Por que a conduta exige heparina e antiagregantes? A fisiopatologia da desestabilização envolve fissura de placa e trombo plaquetário. Interromper essa cascata exige AAS, segundo antiagregante (como clopidogrel) e anticoagulante (heparina).

Por que acontece

A fissura de uma placa aterosclerótica pré-existente expõe o colágeno subendotelial, disparando a adesão/ativação plaquetária e a cascata de coagulação. O trombo suboclusivo resultante reduz criticamente a perfusão miocárdica subendocárdica, deflagrando dor isquêmica em repouso e ativação simpática (sudorese e náuseas).

Conduta

Conforme as diretrizes da SBC (Diretriz da Síndrome Coronariana Aguda sem Supradesnível do Segmento ST):

• –Medidas gerais: monitorização cardíaca contínua, acesso venoso periférico calibroso e oxigenioterapia apenas se saturação periférica de O2 < 90%.
• –Antiagregação plaquetária dupla: AAS (dose de ataque de 150-300 mg mastigável) associado a um inibidor P2Y12 (Clopidogrel 300-600 mg ou Ticagrelor 180 mg).
• –Anticoagulação plena: Enoxaparina 1 mg/kg SC de 12/12h ou Heparina Não Fracionada IV.
• –Anti-isquêmico: Nitrato sublingual (ex.: dinitrato de isossorbida 5 mg) se dor ativa e sem hipotensão / sem uso recente de inibidores da fosfodiesterase-5.
• –O que NÃO fazer: trombolítico (proscrito na SCA sem supra) e analgesia isolada com BZD sem investigar e tratar a coronariopatia.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta alinhada às diretrizes contemporâneas de cardiologia de emergência.

Como isso cai nas provas

As confusões mais comuns sobre este tema são:

• –IAM com Supra vs. SCA sem Supra: o discriminador para indicar trombólise é o supradesnível do segmento ST (ou BRE novo/presumivelmente novo) no ECG de 12 derivações; na SCA sem supra, a trombólise é formalmente contraindicada.
• –Angina Estável vs. Angina Instável: o discriminador é a dor que surge em repouso (como neste caso), dor de início recente (< 2 meses) em classe funcional limitante (CCS III/IV) ou padrão em crescendo (piora de frequência, duração ou limiar).