O que decide a resposta

"A gasometria arterial revelou pH de 7,06 e a temperatura do paciente estava em 34oC" somado a "Realizado empacotamento hepático com compressas, com aparente interrupção da hemorragia".

Vamos aos números: pH de 7,06 (limiar de acidose crítica `≤ 7,20`) e temperatura de 34 °C (limiar de hipotermia grave `≤ 35 °C`). Nosso paciente já instalou a tríade da morte (acidose, hipotermia e coagulopatia iminente). Com o sangramento mecanicamente contido pelo empacotamento, a indicação formal é abreviação imediata do ato operatório: cirurgia de controle de danos (damage control laparotomy).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta trauma contuso de alta energia, choque hemorrágico classe IV e hemoperitônio maciço com sangramento vindo da região posterior do fígado.

A manobra de Pringle (clampeamento do ligamento hepatoduodenal) não interrompeu o fluxo, o que localiza a lesão no sistema de efluxo venoso: veia cava inferior retro-hepática ou veias supra-hepáticas. Trata-se de uma das lesões vasculares de mais difícil abordagem na cirurgia do trauma.

Diante do empacotamento peri-hepático bem-sucedido e da gravidade metabólica extrema (pH 7,06 e 34 °C), qualquer tentativa de dissecção vascular ampla ou exploração anatômica resultará em sangramento incoagulável e morte na mesa cirúrgica.

O objetivo da primeira etapa do controle de danos foi atingido: conter a hemorragia e a contaminação grosseira. O próximo passo obrigatório é o fechamento temporário da cavidade e a transferência imediata para o ambiente de terapia intensiva.

Por que acontece

A manobra de Pringle oclui apenas o influxo hepático (artéria hepática própria e veia porta); se o sangramento persiste, a fonte decorre do efluxo (veias hepáticas e veia cava retro-hepática).

Em paralelo, a hipotermia (`< 35 °C`) inibe a cascata enzimática da coagulação e a acidose (`pH < 7,20`) reduz a geração de trombina, tornando ineficaz qualquer hemostasia cirúrgica refinada até que o ambiente celular seja corrigido.

Conduta

A conduta padrão-ouro segue o protocolo de Cirurgia de Controle de Danos (DCL), respaldado pelo ATLS 11ª edição (2025) e pelas diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES):

• –Fase 1 (Centro Cirúrgico): Manter o empacotamento (packing) hepático com compressas e realizar fechamento temporário da parede abdominal (peritoniostomia com bolsa de Bogotá ou sistema de curativo a vácuo) para evitar a síndrome compartimental abdominal.

• –Fase 2 (UTI): Reanimação volêmica balanceada com protocolo de transfusão maciça (proporção 1:1:1 de concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas, ou sangue total), aquecimento ativo e correção da acidose e distúrbios hidroeletrolíticos.

• –Fase 3 (Reabordagem Cirúrgica): Relaparotomia programada (second look) em 24 a 72 horas para retirada cautelosa das compressas e reparo cirúrgico definitivo das lesões.

O que NÃO fazer: jamais desfazer o empacotamento ou tentar mobilização hepática e dissecção da veia cava em um paciente metabolicamente esgotado.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser explorado em cenários de exaustão fisiológica intraoperatória, avaliando se você sabe a hora exata de parar a cirurgia.

• –Cirurgia de Controle de Danos vs. Cirurgia Definitiva: o discriminador são os parâmetros fisiológicos intraoperatórios — `pH ≤ 7,20`, temperatura `≤ 35 °C`, coagulopatia clínica evidente ou transfusão `> 10 unidades` de hemácias impõem a abreviação cirúrgica imediata.
• –Falha vs. Sucesso da Manobra de Pringle: se a hemorragia cessa com o clampeamento hepatoduodenal, a lesão é de pedículo hepático (artéria hepática ou veia porta); se o sangramento persiste, a lesão é de veias supra-hepáticas ou veia cava retro-hepática.