Paciente de 70 anos, hipertenso controlado, com adenocarcinoma gástrico com células em anel de sinete medindo 1,4cm, sem ulceração, localizado na grande curvatura de corpo distal. Estadiado por ecoendoscopia como restrito à mucosa. Qual é a conduta?
A gastrectomia em cunha com biópsia de linfonodo sentinela não é padronizada para o adenocarcinoma gástrico invasivo, que demanda ressecção anatômica e linfadenectomia D2.
O tipo histológico de células em anel de sinete exige gastrectomia com linfadenectomia D2 pelo risco de metástase linfonodal, e a localização em corpo distal permite a ressecção subtotal.
A mucosectomia não é indicada para lesões indiferenciadas e apresenta altas taxas de ressecção incompleta e recidiva em lesões maiores que 1 cm.
Embora a lesão meça < 2 cm e não tenha úlcera, o padrão indiferenciado confere risco de metástase linfonodal que torna a cirurgia com linfadenectomia D2 o padrão-ouro.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer Gástrico
O que decide a resposta
"Adenocarcinoma gástrico com células em anel de sinete" e "localizado na grande curvatura de corpo distal". O padrão histológico indiferenciado (células em anel de sinete / padrão difuso de Lauren) afasta a ressecção endoscópica como conduta padrão pelo risco de disseminação linfonodal oculta, exigindo gastrectomia com linfadenectomia D2. A localização em corpo distal permite a preservação gástrica proximal por meio de gastrectomia subtotal.
Raciocínio clínico
A ressecção endoscópica (ESD) no câncer gástrico precoce (cT1a) é restrita a lesões com risco desprezível de metástase linfonodal. Para o adenocarcinoma bem ou moderadamente diferenciado (tipo intestinal de Lauren), tumores restritos à mucosa e sem ulceração podem ser tratados por via endoscópica independentemente do tamanho.
Quando o tumor apresenta células em anel de sinete (linhagem indiferenciada), o comportamento biológico é infiltrativo e a taxa de invasão linfonodal é considerável mesmo em lesões T1a. Por esse motivo, o tratamento padrão-ouro com intenção curativa é a ressecção cirúrgica regrada com dissecção linfonodal formal em D2.
Em relação à extensão da ressecção gástrica, lesões de terço médio-distal (antro e corpo distal) são tratadas com gastrectomia subtotal, desde que seja viável obter margem proximal macroscopicamente livre (idealmente ≥ 5 cm no padrão difuso). A gastrectomia total fica reservada para tumores de terço superior (cárdia, fundo e corpo proximal) ou casos com acometimento difuso (linitis plastica).
Por que acontece
As células em anel de sinete perdem a adesão intercelular (frequentemente por mutação no gene da E-caderina/CDH1) e infiltram o estroma gástrico de maneira dispersa e precoce. Essa dispersão microscópica facilita a invasão da rede linfática intramural mesmo antes de haver invasão submucosa evidente, justificando a necessidade de linfadenectomia D2.
Conduta
Gastrectomia subtotal com linfadenectomia D2 e reconstrução em Y de Roux, garantindo a retirada de pelo menos 16 linfonodos (idealmente ≥ 25) para estadiamento e controle oncológico adequado, conforme as diretrizes da Japanese Gastric Cancer Association (JGCA 2021) e da National Comprehensive Cancer Network (NCCN 2024).
A ressecção endoscópica não é o padrão para linhagem de células em anel de sinete, e a ressecção gástrica atípica em cunha é contraindicada por violar princípios oncológicos de margem e esvaziamento linfonodal.
Como isso cai nas provas
- –Adenocarcinoma precoce diferenciado versus indiferenciado: o diferenciado cT1a sem úlcera é candidato clássico à dissecção endoscópica submucosa (ESD); o indiferenciado (anel de sinete) exige cirurgia com linfadenectomia D2.
- –Gastrectomia total versus subtotal: lesões do terço superior exigem gastrectomia total; tumores do terço inferior e corpo distal permitem gastrectomia subtotal com margem de segurança.
- –Adenocarcinoma versus GIST gástrico: o GIST tem disseminação hematogênica e permite ressecção em cunha sem linfadenectomia; o adenocarcinoma sempre exige linfadenectomia regrada.
Para memorizar
- –Câncer gástrico indiferenciado (células em anel de sinete) = gastrectomia com linfadenectomia D2
- –Lesão em antro e corpo distal = gastrectomia subtotal
- –Lesão em fundo, cárdia ou corpo proximal = gastrectomia total
- –Linfadenectomia oncológica padrão no câncer gástrico = D2 (mínimo de 16 linfonodos)
- –Ressecção em cunha sem linfadenectomia = GIST (nunca adenocarcinoma)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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