Paciente submetido a correção de hérnia inguinal pela técnica de videolaparoscopia transabdominal (TAPP). No pós-operatório, evoluiu com dor crônica neuropática na face interna da coxa. Provavelmente, houve lesão de qual nervo?
O nervo ilioinguinal cursa no canal inguinal anterior e é a causa mais comum de inguinodinia na cirurgia convencional aberta (Lichtenstein), provocando dor na base do pênis/escroto e raiz medial da coxa, mas é incomum ser lesado na TAPP.
O nervo ílio-hipogástrico transita na parede abdominal anterior e sua lesão (típica de cirurgia aberta) provoca dor referida na região hipogástrica/suprapúbica e na borda glútea lateral, não na face interna da coxa.
O ramo femoral (lumboinguinal) do nervo genitofemoral atravessa a fáscia subperitoneal dentro do triângulo da dor e inerva a pele da face anterior e súpero-interna da coxa, logo abaixo do ligamento inguinal; sua lesão na fixação da tela por TAPP justifica o quadro.
O ramo genital do nervo genitofemoral penetra no canal inguinal acompanhando o funículo espermático e confere inervação sensitiva à pele do escroto/grandes lábios e motora ao cremáster, não sendo responsável pela sensibilidade cutânea da face interna da coxa.
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Comentário
Cirurgia › Hérnias › Hérnia Inguinal e Femoral
O que decide a resposta
"Técnica de videolaparoscopia transabdominal (TAPP)" combinada com "dor crônica neuropática na face interna da coxa". Na abordagem laparoscópica (TAPP/TEP), a fixação de telas com grampos ou tackers abaixo do trato iliopúbico (no triângulo da dor) lesa preferencialmente os ramos que cursam nessa topografia, sendo o ramo femoral do nervo genitofemoral o responsável pela inervação sensitiva da pele da face superior e interna/anterior da coxa.
Raciocínio clínico
Diante de uma inguinodinia pós-operatória pós-laparoscopia, a anatomia laparoscópica define o nervo culpado:
- –Ramo femoral do nervo genitofemoral: cursa no triângulo da dor (lateral aos vasos gonadais e inferior ao trato iliopúbico) e inerva a pele sobre o triângulo femoral (face anterior e interna da coxa).
- –Ramo genital do nervo genitofemoral: inerva o músculo cremáster e a pele do escroto anterior/grandes lábios; sua lesão não causa dor referida na face interna da coxa.
- –Nervo cutâneo femoral lateral: também está no triângulo da dor, mas sua lesão (meralgia parestésica) gera queixa na face anterolateral e lateral da coxa.
- –Nervos ilioinguinal e ílio-hipogástrico: clássicos da cirurgia aberta (técnica de Lichtenstein), cursam anteriormente no canal inguinal e dão dor suprapúbica, escrotal/labial ou na raiz da coxa, mas raramente são lesados na laparoscopia, a menos que ocorra penetração profunda acidental de grampos na parede anterior.
Por que acontece
Na dissecção pré-peritoneal da TAPP, a colocação inadvertida de grampos ou a dissecção agressiva no "triângulo da dor" (delimitado pelos vasos gonadais medialmente e trato iliopúbico superiormente) comprime ou secciona os nervos retroperitoneais que descem para o membro inferior, deflagrando dor neuropática crônica no território sensitivo específico de cada raiz.
Conduta
Prevenção intraoperatória: não aplicar grampos, tackers ou suturas abaixo do trato iliopúbico e lateralmente aos vasos gonadais (área do triângulo da dor). Caso a dor neuropática crônica se estabeleça no pós-operatório (superior a 3 meses), a conduta inicial inclui gabapentinoides (gabapentina 300 mg até 1.800–3.600 mg/dia ou pregabalina 75–300 mg/dia), bloqueio anestésico diagnóstico/terapêutico guiado por ultrassom e, em casos refratários e incapacitantes, neurectomia cirúrgica ou retirada do elemento de fixação.
Leitura crítica da questão
Questão limpa e clássica de anatomia cirúrgica aplicada às complicações da videolaparoscopia (TAPP/TEP). O gabarito C é consistente com as diretrizes internacionais da HerniaSurge (2018/2023) sobre dor crônica pós-hernioplastia.
Como isso cai nas provas
A abordagem laparoscópica cai focando nas "zonas perigosas":
- –Triângulo da Dor vs. Triângulo da Morte: o discriminador é a estrutura vascular vs. nervosa. O da Morte (medial: ducto deferente; lateral: vasos gonadais) contém vasos ilíacos externos (risco hemorrágico fatal); o da Dor (lateral aos vasos gonadais, inferior ao trato iliopúbico) contém ramos nervosos (risco de dor crônica neuropática).
- –Cirurgia Aberta (Lichtenstein) vs. Laparoscópica (TAPP/TEP): na aberta, o nervo mais frequentemente lesado é o ilioinguinal (ou ílio-hipogástrico); na laparoscopia, os mais vulneráveis são o ramo femoral do genitofemoral e o cutâneo femoral lateral.
Para memorizar
- –Triângulo da Morte: ducto deferente + vasos gonadais -> contém artéria e veia ilíacas externas (sangramento maciço).
- –Triângulo da Dor: vasos gonadais + trato iliopúbico -> contém ramo femoral do genitofemoral, cutâneo femoral lateral e femoral.
- –Dor na face lateral da coxa pós-TAPP/TEP = nervo cutâneo femoral lateral.
- –Dor na face anterior/interna da coxa pós-TAPP/TEP = ramo femoral do nervo genitofemoral.
- –Cirurgia de Lichtenstein (aberta): nervos ilioinguinal e ílio-hipogástrico são os principais envolvidos.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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