Mulher, 75 anos, diabética, portadora de hipertensão arterial sistêmica, dislipidêmica, deu entrada no Pronto Atendimento com dor abdominal intensa. Ao exame físico: corada, desidratada ++/4, dispneica +/4, febril, ictérica ++/4, acianótica, dor abdominal difusa no abdome, descompressão brusca (DB) ausente. Tomografia computadorizada revela cálculos na vesícula e dilatação de vias biliares intra e extra-hepática, com possível cálculo em colédoco distal. Após exames laboratoriais, feito diagnóstico de pancreatite de causa biliar. Qual a conduta preconizada?
A abordagem cirúrgica aberta direta com coledocotomia de emergência eleva substancialmente a mortalidade em pacientes no ápice da resposta inflamatória de uma pancreatite aguda. A descompressão deve ser preferencialmente endoscópica (CPRE).
O tratamento clínico isolado é insuficiente porque a paciente apresenta coledocolitíase obstrutiva distal com febre e icterícia (colangite aguda), necessitando de descompressão biliar intervencionista por CPRE.
Contempla os três pilares da conduta: suporte clínico inicial (hidratação, analgesia, antibiótico), resolução da obstrução biliar e da colangite por CPRE, seguida de colecistectomia profilática de recidivas antes da alta.
A derivação biliodigestiva não é indicada no contexto de pancreatite aguda por cálculo biliar; além de ser um procedimento cirúrgico de grande porte desnecessário neste momento, a via endoscópica é o método de escolha para desobstrução.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Benignas das Vias Biliares › Coledocolitíase
O que decide a resposta
"Febril, ictérica ++/4", "dilatação de vias biliares intra e extra-hepática, com possível cálculo em colédoco distal" e "diagnóstico de pancreatite de causa biliar". A presença de icterícia associada à febre e evidência de cálculo impactado em colédoco distal configura colangite aguda/obstrução biliar persistente associada à pancreatite aguda, o que torna mandatória a descompressão biliar por CPRE, além do tratamento clínico e colecistectomia posterior.
Raciocínio clínico
Nossa paciente idosa tem um quadro de pancreatite aguda biliar complicado por obstrução da via biliar principal e colangite associada (dor em hipocôndrio direito/difusa + icterícia + febre, a tríade de Charcot).
A conduta exige três etapas bem definidas:
1. Suporte clínico imediato com ressuscitação volêmica vigorosa, analgesia e controle metabólico da paciente idosa e diabética;
2. Descompressão da via biliar por via endoscópica (CPRE com papilotomia e extração do cálculo), padrão-ouro para desobstrução sem o estresse de uma laparotomia em peritônio inflamado;
3. Colecistectomia na mesma internação hospitalar (após resolução do quadro inflamatório inicial) para prevenir recidivas, que ocorrem em até 20–30% dos pacientes nos primeiros 30 dias se a vesícula não for retirada.
Por que acontece
A impactação de um cálculo biliar na ampola de Vater obstrui simultaneamente o ducto pancreático principal e o colédoco distal. Isso desencadeia hipertensão intraductal pancreática com ativação precoce das enzimas acinares (pancreatite) e estase biliar retrógrada com proliferação bacteriana e translocação (colangite e icterícia).
Conduta
Diretrizes Internacionais de Pancreatite Aguda (IAP/APA 2013 e ACG 2024):
- –Hidratação venosa orientada por metas com cristaloide, analgesia multimodal e antibioticoterapia empírica para colangite (ex.: ceftriaxona 1 g IV 12/12h + metronidazol 500 mg IV 8/8h).
- –CPRE precoce (nas primeiras 24–48h) para papilotomia endoscópica e remoção do cálculo obstrutivo.
- –Colecistectomia videolaparoscópica antes da alta hospitalar.
- –O que NÃO fazer: laparotomia de emergência com coledocotomia ou derivação biliodigestiva em paciente com pancreatite aguda em curso, cirurgias associadas a altíssima morbimortalidade operatória nesse cenário.
Leitura crítica da questão
Questão limpa: gabarito único, enunciado completo e conduta perfeitamente alinhada às diretrizes atuais de gastroenterologia e cirurgia digestiva.
Como isso cai nas provas
As bancas cobram o algoritmo de indicação de CPRE na pancreatite aguda comparando duas apresentações:
- –Pancreatite biliar leve SEM colangite e SEM obstrução persistente: conduta é estritamente clínica no início + colecistectomia antes da alta (CPRE de rotina é contraindicada).
- –Pancreatite biliar COM colangite ou coledocolitíase persistente comprovada: o discriminador é a tríade de Charcot (febre + icterícia + dor) ou dilatação biliar com cálculo mantido, exigindo CPRE precoce associada.
Para memorizar
- –Pancreatite aguda biliar + colangite/obstrução mantida = CPRE precoce (24–48h)
- –Pancreatite aguda biliar não complicada = tratamento clínico + colecistectomia antes da alta (sem CPRE)
- –Colecistectomia sempre na mesma internação após a melhora clínica para evitar recidiva precoce
- –Descompressão biliar preferencial é endoscópica (CPRE), nunca cirúrgica aberta de urgência
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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