O que decide a resposta

"Dor grave e incapacitante, suspeita de carcinoma de pâncreas, icterícia obstrutiva, pseudocisto sintomático." A regra que resolve a questão é direta: operamos as complicações mecânicas, anatômicas ou a dor intratável; as falências de função (diabetes e esteatorreia) são tratadas exclusivamente com reposição clínica.

Raciocínio clínico

As indicações cirúrgicas na pancreatite crônica dividem-se em três grandes grupos:

1. Dor intratável / incapacitante: é a indicação mais comum (> 80% das cirurgias), ocorrendo quando o manejo clínico otimizado e a terapia endoscópica não controlam os sintomas.

2. Complicações anatômicas e de órgãos vizinhos: estenose do colédoco intrapancreático com icterícia obstrutiva, estenose duodenal, pseudocistos sintomáticos ou complicados e trombose de veia esplênica com sangramento.

3. Dúvida diagnóstica com neoplasia: massa na cabeça do pâncreas que não se consegue diferenciar de adenocarcinoma.

Em contrapartida, diabetes e esteatorreia decorrem da perda progressiva de ilhotas pancreáticas e tecido acinar. A abordagem cirúrgica não recupera o parênquima destruído (pelo contrário, ressecções podem piorar o déficit endócrino e exócrino). Portanto, a presença de esteatorreia ou diabetes nas alternativas A, C e D elimina essas opções imediatamente.

Por que acontece

A dor da pancreatite crônica decorre de hipertensão ductal, aumento da pressão parenquimatosa e perineurite inflamatória. A fibrose progressiva causa estenoses do ducto pancreático principal e comprime estruturas adjacentes (como o colédoco terminal, gerando icterícia obstrutiva). A cirurgia atua descompressando os ductos ou ressecando o parênquima doente/inflamatório, mas não reverte a falência funcional celular.

Conduta

O tratamento cirúrgico é individualizado de acordo com o calibre do ducto pancreático principal (Wirsung) e a presença de massa:

• –Ducto dilatado (> 5-7 mm) sem massa inflamatória cefálica: descompressão pura com pancreatojejunostomia látero-lateral em Y de Roux (Cirurgia de Partington-Rochelle / modificação de Puestow).
• –Ducto fino com massa inflamatória na cabeça: ressecções preservadoras de duodeno (Frey ou Beger) ou duodenopancreatectomia (Whipple).
• –Não indicar cirurgia para corrigir esteatorreia (trata-se com enzimas pancreáticas por via oral: 40.000 a 50.000 UI de lipase por refeição) nem para diabetes (trata-se com insulina).

Leitura crítica da questão

Questão limpa, gabarito único, enunciado direto e alinhado aos consensos cirúrgicos clássicos e atuais.

Como isso cai nas provas

• –Confusão comum: achar que toda a tríade clínica clássica (dor, esteatorreia, diabetes) tem indicação cirúrgica. O discriminador é a funcionalidade: falência endócrina (diabetes) e exócrina (esteatorreia) têm tratamento clínico; dor intratável e compressões mecânicas têm indicação cirúrgica.
• –Pseudocisto assintomático vs. sintomático: pseudocisto assintomático sem complicações não tem indicação formal de drenagem/cirurgia baseada apenas em tamanho; precisa ser sintomático ou causar compressão.