Adolescente, 13 anos, sexo masculino, procura o Pronto Atendimento com queixa de dor em coxa esquerda há 2 semanas, após trauma em um jogo de futebol. A dor irradia- se para a face interna da coxa, com piora à deambulação, além de apresentar limitação na rotação e abdução do quadril esquerdo. Considerando o diagnóstico mais provável, o tratamento proposto seria:
A redução manual e a imobilização gessada estão contraindicadas na epifisiólise estável devido ao alto risco de lesão vascular retinacular e necrose avascular da cabeça femoral, além de não fornecerem estabilidade definitiva.
A fixação cirúrgica in situ (geralmente com um parafuso canulado atravessando a fise até o centro da cabeça femoral) é o tratamento de escolha para evitar a progressão do escorregamento e permitir o fechamento fisário sem induzir isquemia.
A antibioticoterapia estaria indicada se o quadro fosse infeccioso (como artrite séptica ou osteomielite aguda), o que não condiz com a evolução subaguda mecânica de 2 semanas em paciente afebril.
A osteotomia proximal do fêmur é uma cirurgia de grande porte reservada para casos selecionados de deformidades graves consolidadas ou instabilidade grave, não sendo a abordagem terapêutica padrão-ouro inicial.
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Comentário
Cirurgia › Ortopedia Pediátrica › Epifisiólise e Doenças do Quadril na Infância
O que decide a resposta
"Adolescente, 13 anos, sexo masculino [...] dor em coxa esquerda há 2 semanas [...] piora à deambulação, além de apresentar limitação na rotação e abdução do quadril esquerdo." Este perfil somado à dor irradiada para coxa/joelho com limitação da rotação interna e abdução fecha o diagnóstico de epifisiólise femoral proximal (ou epifisiolistese), cuja conduta inicial clássica e mandatória é a fixação percutânea com parafuso único in situ.
Raciocínio clínico
O quadro de dor mecânica subaguda em quadril/coxa num menino de 13 anos nos obriga a diferenciar as afecções pediátricas do quadril:
- –Artrite séptica: descartada pela evolução de 2 semanas, ausência de febre, toxemia ou elevação marcante de provas inflamatórias.
- –Sinovite transitória do quadril: típica de crianças menores (3 a 8 anos), frequentemente após infecção viral de vias aéreas, autolimitada em 7 a 10 dias.
- –Doença de Legg-Calvé-Perthes: faixa etária clássica mais precoce (4 a 8 anos), necrose avascular idiopática, com evolução insidiosa e crônica.
- –Epifisiólise proximal da cabeça femoral: pico de incidência em adolescentes no estirão puberal (meninos de 12–14 anos, meninas de 10–12 anos), com marcha antálgica, rotação externa espontânea do membro acometido e dor referida no joelho ou face interna da coxa. Diante da estabilidade (o paciente ainda deambula), o tratamento padrão é impedir o agravamento do desvio através da estabilização cirúrgica sem manobras de redução forçada.
Por que acontece
No estirão puberal, a cartilagem de crescimento (fise) encontra-se hipertrofiada e mecanicamente enfraquecida sob influência hormonal e de sobrecarga mecânica. Ocorre um cisalhamento na camada hipertrófica da fise, fazendo com que o colo femoral se desloque ântero-superiormente em relação à cabeça femoral (que permanece centrada no acetábulo, posterior e inferiorizada).
Conduta
Fixação cirúrgica in situ com parafuso canulado único percutâneo, guiada por radioscopia, sem tentativa de redução prévia da deformidade. É formalmente contraindicada a redução anatômica forçada na forma crônica/estável, pois a tração ou manipulação excessiva lesa a vascularização retinacular e induz necrose avascular (osteonecrose) da cabeça femoral e condrólise.
Leitura crítica da questão
Gabarito único, enunciado completo e conduta alinhada às diretrizes atuais de ortopedia pediátrica (como as da Pediatric Orthopaedic Society of North America - POSNA).
Como isso cai nas provas
A cobrança costuma exigir a identificação da patologia pela faixa etária e a indicação imediata de fixação sem redução. Duas confusões frequentes:
- –Doença de Legg-Calvé-Perthes: o discriminador é a faixa etária (Legg-Calvé-Perthes ocorre entre 4 e 8 anos; Epifisiólise ocorre na adolescência/estirão, entre 10 e 15 anos).
- –Artrite séptica: o discriminador é o quadro infeccioso sistêmico com febre, recusa completa de apoio de peso e elevação importante de VHS/PCR, exigindo drenagem de urgência e antibioticoterapia, e não fixação mecânica.
Para memorizar
- –Menino adolescente (12–14 anos) + dor no quadril/coxa/joelho + rotação interna limitada = Epifisiólise.
- –Classificação de estabilidade: se deambula (com ou sem muletas) = estável; se não apoia de jeito nenhum = instável.
- –Tratamento da epifisiólise: fixação in situ percutânea com parafuso canulado.
- –NUNCA tentar redução anatômica forçada pelo alto risco de necrose avascular da cabeça femoral.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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