O que decide a resposta

"A tipagem sanguínea da mãe é O positivo [...] e a do RN, B positivo, Coombs direto positivo e eluato anti-B positivo." O binômio clássico mãe O / concepto B somado à confirmação de anticorpos maternos aderidos à hemácia do recém-nascido (Coombs e eluato positivos) fecha o diagnóstico de doença hemolítica por incompatibilidade ABO.

Raciocínio clínico

Nosso paciente abriu icterícia com 21 horas de vida — antes de 24 horas, a icterícia é sempre patológica até que se prove o contrário, e a principal causa é a hemólise.

O laboratório confirma anemia hemolítica com consumo periférico e resposta medular:

• –Hiperbilirrubinemia indireta (BI 12 mg/dL com BD 1,1 mg/dL)
• –Reticulocitose expressiva (8%)
• –Queda hematimétrica (Hb 12,8 g/dL; Ht 38%)
• –Presença de esferócitos no esfregaço

O que elimina os diferenciais?

• –Isoimunização Rh: descartada imediatamente, pois tanto a mãe quanto o recém-nascido são Rh positivo.
• –Esferocitose hereditária: embora compartilhe a presença de esferócitos e a hemólise, cursa obrigatoriamente com Coombs direto negativo (causa membranopatia não imune).
• –Deficiência de G6PD: é uma enzimopatia ligada ao X com Coombs negativo e presença típica de hemácias "mordidas" (degmacitose/bite cells) e corpúsculos de Heinz, não esferocitose mediada por anticorpos.

Por que acontece

Mães do grupo sanguíneo O produzem anticorpos anti-A e anti-B da classe IgG (capazes de atravessar a barreira placentária). Ao se ligarem aos antígenos B na membrana das hemácias fetais, os macrófagos esplênicos removem fragmentos da membrana celular sem lisar a hemácia por completo; a perda de área de superfície transforma a hemácia bicôncava em um microesferócito, que é destruído precocemente no baço.

Conduta

Iniciar fototerapia de alta intensidade imediatamente, plotando o valor da bilirrubina no nomograma hora-específico (Diretrizes de Icterícia Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria / AAP). Em casos de elevação rápida da BI (> 0,5 mg/dL/h) apesar da fototerapia ou aproximação da zona de exsanguineotransfusão, a imunoglobulina humana intravenosa (0,5 a 1,0 g/kg em 2 horas) está indicada. Não prescrever fenobarbital e não utilizar soluções hidratantes hipotônicas sem indicação clínica.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta perfeitamente alinhada às diretrizes atuais de neonatologia.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer na forma de diagnóstico direto pelo esfregaço e tipagem, ou na diferenciação etiológica da icterícia nas primeiras 24 horas. Três confusões clássicas:

• –Isoimunização Rh: discriminada pela tipagem (mãe Rh negativo com conceptos Rh positivo) e pela ausência típica de esferócitos na lâmina (o Rh cursa com eritroblastose maciça).
• –Esferocitose hereditária: discriminada pelo Coombs direto, que é estritamente NEGATIVO na esferocitose hereditária e positivo na incompatibilidade ABO.
• –Icterícia fisiológica: discriminada pelo tempo de início (surge após 24-48 horas de vida, nunca nas primeiras 24 horas).