O que decide a resposta

"A síndrome de realimentação na DEP grave acontece na fase de estabilização e cursa com hipofosfatemia." O aporte calórico precoce, especialmente de carboidratos, estimula a secreção de insulina e provoca captação celular maciça de fósforo, potássio e magnésio, tornando a hipofosfatemia o marcador laboratorial cardeal e a principal complicação metabólica nos primeiros dias do tratamento (fase de estabilização).

Raciocínio clínico

Na desnutrição energético-proteica (DEP) grave, o manejo divide-se em três fases clássicas da OMS: estabilização (dias 1 a 7), reabilitação (semanas 2 a 6) e acompanhamento.

Na fase de estabilização, o foco absoluto é tratar hipoglicemia, hipotermia, desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos com cautela redobrada. Quando a dieta é reintroduzida, a liberação de insulina desvia íons para o meio intracelular. Se o aporte for excessivo ou rápido demais, instala-se a síndrome de realimentação, caracterizada por hipofosfatemia grave, hipocalemia, hipomagnesemia e sobrecarga cardiopulmonar.

As outras alternativas caem por erros conceituais clássicos: o marasmo representa a forma crônica/adaptada e o kwashiorkor a forma aguda/descompensada; o edema do kwashiorkor decorre da carência proteica global e estresse oxidativo, e não de aminoácidos específicos; e a infusão de albumina é contraindicada pelo alto risco de descompensação cardíaca.

Por que acontece

Durante o jejum crônico, o organismo opera em estado catabólico sustentado por gliconeogênese e lipólise. A reintrodução calórica ativa a via da glicólise dependente de insulina, exigindo fosforilação maciça de compostos intermediários; o fósforo sérico é rapidamente carreado para dentro da célula para sintetizar ATP, precipitando hipofosfatemia aguda, fraqueza muscular e disfunção miocárdica.

Conduta

Conforme as diretrizes da OMS e do Ministério da Saúde para manejo da desnutrição grave:

• –Na fase de estabilização, iniciar aporte calórico baixo e cauteloso (80 a 100 kcal/kg/dia) com fórmula láctea F-75 fracionada em até 12 refeições ao dia.
• –Suplementar eletrólitos (potássio 3-4 mEq/kg/dia e magnésio 0,4-0,6 mEq/kg/dia), além de vitamina A, zinco e ácido fólico.
• –O que NÃO fazer: NUNCA administrar albumina intravenosa para "corrigir edema" ou volume rápido com soluções ricas em sódio. O miocárdio desnutrido e hipofosfatêmico é incapaz de tolerar expansão volumétrica rápida, evoluindo para insuficiência cardíaca congestiva e edema pulmonar agudo. Também NÃO se deve prescrever ferro na fase de estabilização (apenas na fase de reabilitação).

Leitura crítica da questão

Questão limpa: gabarito único, enunciado conceitualmente correto e alinhado com o protocolo de manejo da desnutrição grave da Organização Mundial da Saúde e do Ministério da Saúde.

Como isso cai nas provas

As provas costumam explorar os contrastes entre as formas clínicas e as regras estritas da fase de estabilização da OMS. Duas confusões clássicas:

• –Marasmo vs. Kwashiorkor: o discriminador é o edema e o tempo de instalação. Marasmo é carência global (energia + proteína), crônica, sem edema (fácies senil, atrofia muscular e adiposa pura). Kwashiorkor é carência proteica predominante, aguda/subaguda, COM edema bipalpebral/membros inferiores, hepatomegalia esteatótica e lesões de pele/cabelo.
• –Reposição de ferro: a confusão clássica é iniciar ferro logo na admissão. O discriminador é a FASE: na estabilização o ferro é PROIBIDO (favorece proliferação bacteriana e dano oxidativo); deve ser introduzido apenas na fase de REABILITAÇÃO, quando a criança já recuperou o apetite e está em ganho ponderal ativo.