O que decide a resposta

“Fácies alongada, testa ampla, orelhas grandes e proeminentes, macrorquidia.” Esse conjunto é clássico da síndrome do X frágil, especialmente a associação entre deficiência intelectual, face alongada, orelhas proeminentes e macrorquidia após a puberdade. Portanto, a resposta é C.

Raciocínio clínico

O menino apresenta deficiência intelectual associada a um fenótipo dismórfico característico: face alongada, fronte ampla, orelhas grandes e macrorquidia. Esse padrão aponta para a síndrome do X frágil, a principal causa hereditária de deficiência intelectual e uma das causas monogênicas mais comuns de transtorno do espectro autista.

• –Síndrome de Down: esperam-se face plana, fissuras palpebrais oblíquas, prega palmar única e hipotonia; macrorquidia não é característica.
• –Transtorno do espectro autista: pode coexistir com X frágil, mas não explica esse conjunto dismórfico típico.
• –Síndrome de Rett: ocorre quase exclusivamente em meninas, com regressão do desenvolvimento e estereotipias manuais.

O diagnóstico é confirmado por teste molecular do gene FMR1, com pesquisa da expansão de trinucleotídeos CGG.

Por que acontece

A síndrome do X frágil decorre da expansão de repetições CGG no gene FMR1, localizado no cromossomo X. A expansão completa leva à metilação e ao silenciamento do gene, reduzindo a proteína FMRP, importante para o desenvolvimento e a plasticidade sináptica. A macrorquidia costuma ser mais evidente após a puberdade.

Conduta

Solicitar análise molecular do FMR1, geralmente por PCR e, quando necessário, Southern blot ou técnica equivalente para caracterizar grandes expansões e o estado de metilação.

A condução é multidisciplinar, com avaliação do desenvolvimento, linguagem, comportamento, audição, visão e possíveis crises epilépticas. Podem ser necessários terapia fonoaudiológica, suporte educacional e tratamento sintomático de TDAH, ansiedade ou irritabilidade.

É importante oferecer aconselhamento genético à família, pois a herança é ligada ao X e há risco de outros indivíduos afetados ou portadores. Não se deve atribuir o quadro exclusivamente a autismo sem investigar uma síndrome genética diante de dismorfismos e macrorquidia.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e quadro clínico clássico. A expressão “deficiência mental” é terminologia antiga; atualmente, utiliza-se deficiência intelectual, mas isso não compromete a interpretação da questão.

Como isso cai nas provas

A síndrome do X frágil costuma aparecer como diagnóstico sindrômico ou em questões de genética. As confusões principais são:

• –Síndrome de Down: hipotonia, face plana e prega palmar única; no X frágil, destacam-se face alongada, orelhas proeminentes e macrorquidia.
• –Síndrome de Rett: menina com desenvolvimento inicial aparentemente normal, seguida de regressão e estereotipias de mãos; não é o padrão típico do menino com macrorquidia.
• –Transtorno do espectro autista: pode estar presente no X frágil, mas o fenótipo dismórfico e a macrorquidia indicam uma causa genética específica.
• –Síndrome de Klinefelter: também pode cursar com testículos pequenos, não macrorquidia; o cariótipo clássico é 47,XXY.