No atendimento de crianças na urgência, em qual das situações apresentadas está indicado o acesso venoso imediato?
A criança apresenta taquicardia marcante e hipotensão arterial para a idade (PAS de 70 mmHg está abaixo do limite inferior de 76 mmHg), configurando choque hipovolêmico descompensado com indicação de acesso vascular imediato e ressuscitação volêmica com cristaloide a 20 mL/kg.
Trata-se de quadro alérgico restrito à pele (urticária isolada), com frequência cardíaca e pressão arterial totalmente adequadas para a idade de 5 anos, sem sinais de anafilaxia ou instabilidade que justifiquem acesso venoso imediato.
A queimadura solar de primeiro grau não causa perda de barreira epidérmica nem sequestro de líquidos para o terceiro espaço, não entrando no cálculo de reposição volêmica parenteral.
Apesar do mecanismo de trauma, os parâmetros hemodinâmicos são absolutamente fisiológicos para a faixa etária de 4 anos (FC 110 bpm e PA 110 × 65 mmHg), sem evidência de choque descompensado na admissão.
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Comentário
Pediatria › Sepse, Choque Séptico e Outros › Sepse e Choque na Criança
O que decide a resposta
"3 anos de idade com 4 dias de vômito, FC de 160 bpm e PA de 70 x 40 mmHg." Nosso paciente tem taquicardia marcante e hipotensão arterial.
Vamos à conta da pressão arterial sistólica (PAS) mínima para crianças de 1 a 10 anos (percentil 5): 70 + (2 × idade em anos). Para 3 anos: 70 + (2 × 3) = 76 mmHg. Como a PAS aferida é de 70 mmHg, a criança ultrapassou a fase compensada e entrou em choque hipovolêmico descompensado (hipotensivo), o que impõe obtenção de acesso vascular imediato (venoso ou intraósseo) e expansão volêmica rápida.
Raciocínio clínico
A abordagem da criança instável na emergência começa pelo reconhecimento do choque e da sua fase evolutiva. A perda hídrica mantida por 4 dias de vômitos levou à depleção grave do volume intravascular.
Nas outras alternativas, os pacientes encontram-se estáveis:
- –A criança de 5 anos com urticária isolada (opção B) não preenche critérios para anafilaxia (sem comprometimento de via aérea, respiração ou hemodinâmica — FC 100 bpm e PA 100 × 65 mmHg são normais).
- –A queimadura de 1º grau (opção C) atinge apenas a epiderme, não gera exsudação para terceiro espaço e não demanda hidratação venosa.
- –O paciente vítima de trauma (opção D) está hemodinamicamente estável (FC 110 bpm e PA 110 × 65 mmHg), sem sinais clínicos de choque que exijam acesso venoso imediato de emergência antes da avaliação primária sistemática.
Por que acontece
A criança compensa o baixo débito cardíaco inicialmente aumentando a frequência cardíaca e a resistência vascular sistêmica. Quando esses mecanismos de reserva se esgotam, o volume sistólico despenca e a pressão arterial cai; a hipotensão é um sinal tardio e pré-parada no paciente pediátrico.
Conduta
Conforme o PALS (AHA) e o Consenso Brasileiro de Choque Séptico e Choque Pediátrico:
- –Obter acesso venoso periférico imediato. Se não for obtido em 2 tentativas ou até 5 minutos, estabelecer acesso intraósseo (IO) sem hesitar.
- –Iniciar ressuscitação volêmica com cristaloide isotônico (soro fisiológico a 0,9% ou Ringer Lactato) a 20 mL/kg em bólus rápido (correndo em menos de 10 a 20 minutos).
- –Reavaliar sinais vitais, perfusão periférica (tempo de enchimento capilar) e ausculta pulmonar após cada bólus.
O que NÃO fazer: atrasar a expansão tentando punção venosa profunda demorada ou insistir em hidratação oral em paciente com choque hipotensivo e rebaixamento/náuseas.
Como isso cai nas provas
O tema choque na infância costuma ser cobrado na diferenciação entre choque compensado e choque hipotensivo/descompensado.
- –Choque compensado: taquicardia, pulsos finos e tempo de enchimento capilar lentificado (> 2 segundos), mas com pressão arterial normal.
- –Choque descompensado: soma-se a hipotensão arterial. O discriminador obrigatório de prova é o cálculo da PAS mínima:
- –Recém-nascido (< 1 mês): < 60 mmHg
- –Lactente (1 a 12 meses): < 70 mmHg
- –Criança de 1 a 10 anos: < 70 + (2 × idade) mmHg
- –Criança > 10 anos: < 90 mmHg
Para memorizar
- –Hipotensão na criança é sinal tardio e grave de choque
- –Limiar de PAS (1 a 10 anos) = 70 + (2 × idade)
- –Choque pediátrico: bólus de cristaloide isotônico 20 mL/kg
- –Se não puncionar veia periférica rápido (≤ 5 min): via intraóssea imediata
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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