O que decide a resposta

"Sua pressão arterial era de 60 x 25 mmHg e sua frequência cardíaca de 66bpm", associada a "ausência de função motora e sensitiva abaixo de C4". Hipotensão com bradicardia relativa em paciente com trauma raquimedular alto define choque neurogênico. A abordagem inicial imediata de qualquer choque no trauma é a ressuscitação volêmica com infusão de cristaloides para preencher o leito vascular dilatado.

Raciocínio clínico

Nosso paciente sofreu trauma cervical por mergulho em água rasa (mecanismo clássico de carga axial). Ele apresenta déficit neurológico sensitivo e motor completo abaixo de C4 e um padrão hemodinâmico específico: hipotensão severa (60x25 mmHg) sem taquicardia compensatória (FC 66 bpm em criança de 10 anos, cuja FC normal esperada para a idade é de 70 a 110 bpm, e que em choque hemorrágico passaria de 130 bpm).

Diferenciais a considerar no trauma:

• –Choque hemorrágico: é a causa mais comum de choque no trauma, mas cursa com taquicardia marcante e vasoconstrição periférica (pele fria e pegajosa).
• –Choque cardiogênico/obstrutivo (tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo): cursaria com estase jugular e taquicardia.
• –Choque neurogênico: decorrente da perda súbita do tônus simpático por lesão medular alta (acima de T6), gerando vasodilatação periférica e bradicardia relativa.

Mesmo sendo um choque distributivo (vasoplegia), a primeira medida no protocolo de ressuscitação do trauma é restabelecer a pré-carga com volume (cristaloides). Se a pressão arterial não responder à reposição volêmica, associam-se vasopressores.

Por que acontece

A transecção ou contusão medular acima de T6 bloqueia as vias simpáticas descendentes que saem da cadeia toracolombar, mantendo a inervação parassimpática (nervo vago) sem oposição. Isso causa perda do tônus vascular periférico (vasodilatação venosa e arterial maciça) e perda do estímulo cronotrópico/inotrópico cardíaco, resultando em hipotensão grave com bradicardia relativa.

Conduta

Conforme o ATLS 10ª edição e as diretrizes do PALS (AHA):

• –Abordagem inicial: Acesso venoso calibroso e expansão volêmica com cristaloide isotônico aquecido (em pediatria, alíquota de 20 mL/kg em bolus rápido).
• –Se refratário ao volume: Iniciar precocemente vasopressores com ação alfa e beta-adrenérgica (norepinefrina ou dopamina) para restaurar a resistência vascular sistêmica e a frequência cardíaca, mantendo a pressão arterial média (PAM) entre 85-90 mmHg para perfundir a medula lesada.
• –O que NÃO fazer: Não aguardar avaliação de especialista nem transferir o paciente para exame de imagem antes de estabilizar a hemodinâmica; não usar atropina isolada como tratamento de primeira linha para a hipotensão.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta alinhada às diretrizes atuais de trauma.

Como isso cai nas provas

Costuma ser cobrado pelo reconhecimento do padrão hemodinâmico ou pela conduta imediata.

Confusões clássicas:

• –Choque Neurogênico vs. Choque Hipovolêmico: O choque hipovolêmico cursa com hipotensão + taquicardia + extremidades frias; o choque neurogênico cursa com hipotensão + bradicardia (ou ausência de taquicardia) + extremidades quentes.
• –Choque Neurogênico vs. Choque Medular: Choque neurogênico é uma alteração HEMODINÂMICA (vasoplegia e perda simpática); choque medular é uma alteração NEUROLÓGICA transitória (arreflexia, flacidez e perda de tônus esfincteriano abaixo da lesão).