Escolar de oito anos é levado ao pronto-socorro em crise de asma iniciada na noite anterior. A mãe relata tosse, chiado, dispneia e vômitos. Exame físico: lúcido, orientado, acianótico, TAX: 36,7°C, FR: 38 irpm, FC: 118 bpm, SatO₂: 93%, dispneia moderada com retrações intercostais e sibilos expiratórios. O tratamento indicado neste momento é:
Os beta-2-agonistas de curta ação por via inalatória (como o salbutamol) são o pilar e a primeira linha mandatória no tratamento imediato do broncoespasmo na crise de asma.
O corticoide sistêmico oral é a via de escolha inicial; a via intravenosa fica reservada para pacientes que não toleram a via oral ou com falência respiratória iminente, além de não substituir o broncodilatador de alívio imediato.
O brometo de ipratrópio pode ser associado ao beta-2-agonista nas crises moderadas a graves para potencializar a broncodilatação, mas nunca deve ser prescrito como terapia isolada.
O corticoide oral é fundamental na crise moderada para reduzir a inflamação e evitar internação, mas seu efeito leva horas para iniciar, não sendo a medicação de alívio sintomático imediato prioritária na chegada.
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Comentário
Pediatria › Desordens do Sistema Imune › Alergias e Asma na Infância
O que decide a resposta
"O tratamento indicado neste momento é:" diante de um escolar em "dispneia moderada com retrações intercostais e sibilos expiratórios". A primeira linha absoluta e imediata para reversão do broncoespasmo em qualquer crise asmática aguda é o broncodilatador inalatório de curta ação (SABA).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma crise de asma de intensidade moderada (FR 38 irpm, tiragem intercostal, SatO₂ 93% em ar ambiente).
O que define a sequência terapêutica imediata na sala de emergência?
- –O broncoespasmo agudo precisa de alívio rápido: a droga de escolha são os beta-2-agonistas de curta ação inalatórios (salbutamol).
- –O corticoide sistêmico (preferencialmente oral) também faz parte da abordagem da crise moderada/grave, mas tem início de ação em 2 a 4 horas; ele reduz hospitalização e previne recidiva, mas não é a droga de ação imediata que alivia o broncoespasmo "neste momento".
- –O anticolinérgico inalatório (ipratrópio) entra como adjuvante em crises moderadas a graves associado ao beta-2-agonista, nunca em monoterapia.
- –A via intravenosa para corticoide fica reservada para pacientes que não toleram a via oral (por exemplo, vômitos incoercíveis ou rebaixamento de consciência), com eficácia equivalente à via oral.
Por que acontece
O beta-2-agonista inalatório se liga aos receptores β₂ do músculo liso brônquico, elevando o AMP cíclico intracelular e promovendo relaxamento muscular direto e broncodilatação em minutos, restabelecendo o calibre das vias aéreas e a troca gasosa.
Conduta
Segundo a Global Initiative for Asthma (GINA 2024) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP 2021):
- –Salbutamol spray acoplado a espaçador valvulado: 4 a 8 jatos (ou 2,5 a 5 mg se nebulização) a cada 20 minutos na primeira hora (3 doses).
- –Corticoide sistêmico precoce: Prednisolona ou Prednisona 1 a 2 mg/kg/dia (máximo 40-50 mg/dia) por via oral por 3 a 5 dias.
- –Oxigenoterapia se SatO₂ < 94%, com alvo entre 94-98%.
- –O que NÃO fazer: prescrever sedativos, solicitar radiografia de tórax de rotina (indicada apenas se suspeita de complicações como pneumotórax ou pneumonia) ou usar corticoide IV quando a via oral for viável.
Leitura crítica da questão
Questão limpa e clássica: enunciado completo, gabarito único e conduta alinhada às diretrizes atuais (o beta-2-agonista inalatório é a terapia prioritária de alívio imediato).
Como isso cai nas provas
A cobrança típica foca na conduta imediata da crise aguda e na classificação de gravidade. Duas confusões clássicas de prova:
- –Bronquiolite Viral Aguda vs. Crise de Asma: o discriminador é a idade e a história pregressa — BVA ocorre no lactente (< 2 anos), tipicamente primeiro episódio precedido por pródrromos virais, e NÃO responde a beta-2-agonistas; asma ocorre no pré-escolar/escolar, com episódios recorrentes de sibilância e resposta marcante a broncodilatadores.
- –Corticoide Oral vs. Corticoide Intravenoso na Crise: o discriminador é a capacidade de deglutição/tolerância oral — a via oral tem a mesma eficácia e velocidade de absorção do IV, sendo a primeira escolha na ausência de vômitos incoercíveis ou insuficiência respiratória iminente.
Para memorizar
- –Crise asmática aguda: Salbutamol inalatório (SABA) é sempre a primeira droga a ser administrada.
- –Espaçador valvulado com spray dosimetrado tem eficácia igual ou superior à nebulização.
- –Corticoide sistêmico deve ser iniciado na primeira hora em crises moderadas/graves, preferencialmente por via oral.
- –Ipratrópio é adjuvante ao SABA nas crises moderadas a graves, não monoterapia.
- –Alvo de oximetria no escolar: SatO₂ 94% a 98%.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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