O que decide a resposta

"Etambutol é contraindicado em crianças, por seu efeito oftalmo tóxico." O esquema básico de tratamento da tuberculose para menores de 10 anos no Brasil é composto por Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida (RHZ), excluindo deliberadamente o Etambutol devido ao risco de neurite óptica retrobulbar e à dificuldade de monitorização oftalmológica nessa faixa etária.

Raciocínio clínico

• –O Etambutol (E) tem como principal efeito adverso a neurite óptica retrobulbar (queda de acuidade visual, escotoma central e perda da discriminação das cores verde-vermelho). Por ser difícil avaliar precocemente esses sintomas em crianças pequenas (< 10 anos), o Ministério da Saúde padroniza o esquema sem etambutol (RHZ) para esse grupo.
• –A Pirazinamida (Z) é a droga mais hepatotóxica do esquema e pode induzir hiperuricemia, mas o diabetes mellitus não é contraindicação para o seu uso; o paciente diabético com tuberculose recebe o esquema RIPE convencional.
• –A Isoniazida (H) é a espinha dorsal do tratamento da TB ativa e da infecção latente (ILTB) em pessoas vivendo com HIV (PVHIV). Seus principais efeitos adversos são hepatotoxicidade e neuropatia periférica, não nefrotoxicidade.
• –A Rifampicina (R) é segura no ciclo gravídico-puerperal; gestantes com tuberculose devem ser tratadas com o esquema RIPE completo, associando-se piridoxina (vitamina B6).

Por que acontece

O etambutol inibe a enzima arabinosil transferase na síntese da parede celular micobacteriana, mas apresenta toxicidade dose e tempo-dependente sobre as fibras do nervo óptico. Em crianças menores de 10 anos, a impossibilidade de relatar alterações visuais sutis pode retardar a suspensão do fármaco, tornando o dano axonal irreversível.

Conduta

Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde):

• –Adultos e adolescentes (≥ 10 anos): 2 meses de RHZE (fase intensiva) + 4 meses de RH (fase de manutenção).
• –Crianças (< 10 anos): 2 meses de RHZ + 4 meses de RH (formulação pediátrica dispersível).
• –Gestantes: esquema RHZE padrão por 6 meses, associado a Piridoxina (vitamina B6) 50 mg/dia para prevenção de neurotoxicidade fetal e materna.
• –O que NÃO fazer: suspender ou postergar o tratamento da tuberculose em gestantes ou PVHIV por receio infundado de toxicidade medicamentosa.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado claro e conduta perfeitamente alinhada às diretrizes do Ministério da Saúde. O ponto de corte prático adotado nacionalmente para a exclusão do etambutol é a idade inferior a 10 anos.

Como isso cai nas provas

A toxicidade das drogas em populações especiais aparece com frequência. Três confusões clássicas:

• –Neurite óptica (Etambutol) vs. Neuropatia periférica (Isoniazida): o Etambutol altera a visão de cores e acuidade visual; a Isoniazida causa parestesias periféricas (prevenida com vitamina B6).
• –Hepatotoxicidade do esquema: Pirazinamida é a mais hepatotóxica (Z > I > R), enquanto o Etambutol é a única droga do esquema que não apresenta toxicidade hepática relevante.
• –Tuberculose na gestação: a gestação NÃO contraindica o esquema RIPE; o discriminador obrigatório na prova é a adição de Piridoxina (vitamina B6).