O que decide a resposta

"A associação tenha sido substancialmente atenuada após ajuste para o hábito de fumar." Quando uma associação observada entre exposição (café) e desfecho (câncer de pulmão) perde força ou desaparece após o controle estatístico de uma terceira variável, essa variável é, por definição, um fator de confusão.

Raciocínio clínico

Para uma variável atuar como fator de confusão, ela precisa cumprir três critérios:

1. Estar associada à exposição (pessoas que fumam tendem a consumir mais café);

2. Ser fator de risco independente para o desfecho (o tabagismo causa câncer de pulmão);

3. Não ser um elo intermediário na cadeia causal entre a exposição e o desfecho (o café não causa tabagismo para então gerar câncer).

Na análise bruta, o café parecia aumentar o risco de câncer de pulmão porque os fumantes bebiam mais café. Ao realizar a análise ajustada (multivariada ou estratificada), o efeito do tabagismo foi controlado e a associação espúria entre café e neoplasia pulmonar foi atenuada. Isso exclui erro aleatório (que depende do acaso e do tamanho amostral) e erro sistemático de seleção (que decorre de falhas no recrutamento ou retenção dos participantes).

Por que acontece

O tabagismo se correlaciona com o consumo de café por hábitos comportamentais concomitantes e é um potente carcinógeno pulmonar. Sem o devido ajuste estatístico, o efeito deletério do cigarro é atribuído erroneamente ao café, criando uma associação estatística sem nexo causal direto.

Conduta

O controle de fatores de confusão deve ser planejado na fase de desenho do estudo (por randomização, restrição da amostra ou pareamento) ou corrigido na fase de análise estatística (por estratificação de Mantel-Haenszel ou modelos de regressão multivariada). Não se deve tentar controlar fatores de confusão apenas aumentando o tamanho da amostra, pois o aumento de poder estatístico apenas tornará o efeito confundido mais precisamente demonstrado.

Leitura crítica da questão

Questão limpa e direta: gabarito único, enunciado completo e aplicação de um conceito epidemiológico clássico e consolidado.

Como isso cai nas provas

Nas provas, as principais distinções cobradas são:

• –Fator de confusão versus Modificador de efeito: o fator de confusão gera estimativas estratificadas semelhantes entre si que diferem da medida bruta (sendo corrigido por uma medida ajustada única), enquanto a modificação de efeito produz medidas reais e significativamente diferentes entre os estratos (não deve ser ajustada, mas sim reportada separadamente por estrato).
• –Fator de confusão versus Viés de seleção: a confusão decorre de uma variável biológica ou comportamental distribuída de forma desigual entre os grupos, passível de correção analítica; o viés de seleção decorre de um erro metodológico na inclusão ou retenção dos participantes (ex.: viés de Berkson, perdas diferenciais), o qual invalida a comparabilidade interna e não é corrigível por simples regressão.