O que decide a resposta

"No 5° dia de pós-operatório... ruídos abdominais diminuídos e eliminação precária de gases pela colostomia. A radiografia simples de abdome mostra distensão de intestino delgado e cólon."

A presença de distensão gasosa difusa (delgado E cólon) associada a ruídos hidroaéreos diminuídos no pós-operatório de grande cirurgia abdominal define íleo paralítico (adinâmico/funcional), afastando obstrução mecânica focal.

Raciocínio clínico

Nosso paciente foi submetido a uma cirurgia de grande porte por abdome agudo obstrutivo (já tinha alças edemaciadas e inflamadas intraoperatoriamente) e agora, no 5º DPO, mantém quadro de estase gastrointestinal.

O que mais poderia ser?

• –Obstrução intestinal por bridas ou hérnia interna: causaria dilatação a montante (delgado) com colapso a jusante (sem gás no cólon) e ruídos hidroaéreos aumentados com timbre metálico nas fases iniciais, não distensão difusa e hipoatividade.
• –Obstrução da colostomia: geraria cólon distendido com parada abrupta no estoma e peristalse de luta, não uma dilatação difusa de delgado e grosso intestino com hipoperistalse generalizada.

Portanto, a combinação de acometimento difuso (delgado + cólon) com hipoatividade intestinal sela o diagnóstico de íleo paralítico.

Por que acontece

A manipulação cirúrgica e o processo inflamatório peritoneal local ativam reflexos simpáticos inibitórios e liberam mediadores (óxido nítrico e prostaglandinas) na muscular própria intestinal. Isso bloqueia temporariamente a atividade mioelétrica coordenada de todo o trato gastrointestinal, prolongado ainda pelo uso de analgésicos opioides no pós-operatório.

Conduta

Diretrizes ERAS (Enhanced Recovery After Surgery):

• –Correção de distúrbios hidroeletrolíticos (monitorar e repor ativamente Potássio > 4,0 mEq/L e Magnésio > 2,0 mg/dL).
• –Otimização analgésica com redução/suspensão de opioides e preferência por analgesia multimodal não opioide.
• –Estímulo à deambulação precoce e descompressão gástrica por sonda nasogástrica em drenagem se vômitos ou plenitude gástrica importante.
• –O que NÃO fazer: não indicar reoperação precipitada nem usar metoclopramida/procinéticos de forma indiscriminada (não apresentam eficácia na recuperação da motilidade colônica no íleo pós-operatório).

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta atual. O quadro clínico-radiológico de distensão difusa com hipoatividade intestinal no 5º DPO é a descrição clássica do íleo adinâmico prolongado em cirurgia colorretal.

Como isso cai nas provas

Aparece como diagnóstico diferencial de abdome distendido no pós-operatório.

• –Obstrução mecânica (bridas/hérnias): dilatação apenas a montante com parada abrupta, ausência de ar no cólon e RHA aumentados/metálicos. No íleo adinâmico, o ar é difuso (delgado e cólon) e os RHA são diminuídos ou abolidos.
• –Íleo fisiológico vs. Íleo pós-operatório prolongado: o retorno habitual ocorre em 24h no delgado, 24-48h no estômago e 72-120h (3 a 5 dias) no cólon. Quando ultrapassa o 5º dia com incapacidade de tolerar dieta e distensão, classifica-se como íleo prolongado.