O que decide a resposta

"limites superior, medial e inferior do Triângulo de Hasselbach na região inguinal". A anatomia cirúrgica define os três limites clássicos do assoalho inguinal medial: superolateralmente os vasos epigástricos inferiores, medialmente a borda lateral do músculo reto abdominal (ou sua bainha) e inferiormente o ligamento inguinal (de Poupart).

Raciocínio clínico

O triângulo de Hesselbach representa a área de fraqueza da parede posterior do canal inguinal (fáscia transversalis), por onde se projetam as hérnias inguinais diretas.

Para delimitar essa região no intraoperatório ou na questão de prova:

• –Limite súpero-lateral (ou superior): artéria e veia epigástricas inferiores (que separam a hérnia direta da indireta).
• –Limite medial: borda lateral do músculo reto abdominal (ou margem lateral da sua bainha).
• –Limite inferior: ligamento inguinal (ou trato iliopúbico).

Com esses marcos anatômicos, a correspondência exata dos limites superior, medial e inferior é encontrada apenas na alternativa B.

Por que acontece

A fáscia transversalis forma o assoalho do triângulo de Hesselbach sem o reforço do músculo oblíquo interno ou do transverso nesse ponto. Com o envelhecimento e o enfraquecimento do colágeno, a pressão intra-abdominal empurra o saco herniário diretamente para a frente através dessa área desprotegida.

Conduta

O reparo cirúrgico das hérnias que ocorrem no triângulo de Hesselbach (hérnias diretas) exige reforço da parede posterior com tela livre de tensão, sendo a técnica de Lichtenstein a via aberta padrão-ouro (Diretriz da HerniaSurge Group). Por via videolaparoscópica (TAPP ou TEP), realiza-se a cobertura de todo o orifício miopectíneo de Fruchaud com tela pré-peritoneal. Não se deve realizar herniorrafia primária com sutura sob tensão (como Bassini isolada) em adultos, devido à alta taxa de recidiva.

Leitura crítica da questão

Questão limpa, direta e clássica de anatomia cirúrgica. Há apenas uma pequena variação ortográfica no enunciado ("Hasselbach" em vez de "Hesselbach"), o que não compromete o entendimento nem a identificação do gabarito único.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram rotineiramente a diferenciação topográfica das hérnias da virilha a partir de marcos vasculares e ligamentares:

• –Hérnia Inguinal Direta vs. Hérnia Inguinal Indireta: a direta surge MEDIALMENTE aos vasos epigástricos inferiores (no triângulo de Hesselbach); a indireta surge LATERALMENTE a esses vasos, adentrando o anel inguinal profundo.
• –Hérnia Inguinal vs. Hérnia Femoral: a inguinal surge ACIMA do ligamento inguinal; a femoral insinua-se ABAIXO do ligamento inguinal, no canal femoral (medial à veia femoral).