O que decide a resposta

"O fluxo papilar hemorrágico, espontâneo, uniductal e intermitente tem indicação cirúrgica." A presença dos quatro critérios de descarga papilar patológica/suspeita (serossanguínea ou hemorrágica, espontânea, uniductal e unilateral) impõe investigação histopatológica com exérese do ducto acometido (microdochectomia ou ressecção dos ductos principais) tanto para afastar carcinoma ductal in situ/invasor quanto para tratar a causa mais frequente, o papiloma intraductal.

Raciocínio clínico

A abordagem das doenças benignas da mama exige separar com clareza o que é fisiológico/benigno do que exige investigação invasiva:

• –Descarga papilar (Alternativa D): Quando fisiológica, é bilateral, multiductal, provocada à expressão e de coloração esverdeada, amarelada ou leitosa. Quando patológica (unilateral, uniductal, espontânea, sanguinolenta ou "água de rocha"), o risco de lesão proliferativa ou malignidade cresce, tornando a abordagem cirúrgica mandatória para diagnóstico e tratamento.
• –Fibroadenoma (Alternativa A): Nódulo sólido de 1 cm em paciente jovem, preenchendo critérios ultrassonográficos típicos (BI-RADS 3), tem conduta conservadora com seguimento semestral por 2 anos ou estabilidade já confirmada (BI-RADS 2). Não há indicação cirúrgica por tamanho ou sintomas.
• –Mastite (Alternativa B): Processo infeccioso agudo da mama, predominantemente puerperal, cujo agente etiológico clássico é o Staphylococcus aureus (flora cutânea e orofaringe do lactente), e não bacilos gram-negativos entéricos como a Klebsiella.
• –Cisto com componente sólido (Alternativa C): Cistos complexos (que apresentam septos espessos, paredes espessadas ou componente sólido/vegetação introcística) têm indicação de biópsia e são categorizados como BI-RADS 4 (suspeito), e não BI-RADS 5 (altamente suspeito, risco > 95%, reservado a nódulos sólidos espiculados com sombra acústica posterior).

Por que acontece

O papiloma intraductal é uma proliferação benigna do epitélio dos ductos lactíferos que possui um eixo fibrovascular frágil. Microtraumas ou torção desse pedículo vascular provocam sangramento para o interior da luz ductal, exteriorizando-se pela papila de forma espontânea, intermitente e exclusivamente pelo óstio daquele ducto acometido.

Conduta

Para descarga papilar patológica suspeita (segundo os consensos da Sociedade Brasileira de Mastologia e do Colégio Brasileiro de Radiologia):

• –Investigação inicial com exame físico detalhado (identificação do ponto de gatilho/ducto acometido), mamografia (se idade apropriada) e ultrassonografia das regiões retroareolares.
• –A conduta definitiva é a ressecção cirúrgica do ducto acometido (microdochectomia) ou dos ductos terminais (cirurgia de Urban), que é diagnóstica e terapêutica.
• –O que NÃO fazer: Citologia de descarga papilar rotineira (tem baixa sensibilidade e valor preditivo negativo insuficiente para afastar neoplasia) ou simples observação na vigência de fluxo sanguinolento espontâneo.

Leitura crítica da questão

Questão limpa e direta: gabarito único, enunciado objetivo e conceitos plenamente alinhados com as diretrizes vigentes de Mastologia.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram rotineiramente a diferenciação entre achados benignos e critérios de intervenção. As principais confusões são:

• –Descarga Fisiológica vs. Patológica: Fisiológica é multiductal, bilateral, provocada e esverdeada/amarelada; Patológica é uniductal, unilateral, espontânea e hemorrágica/água de rocha (critério para cirurgia).
• –Cisto Complicado (BI-RADS 3) vs. Cisto Complexo (BI-RADS 4): O cisto complicado possui debris internos homogêneos/ecogênicos sem parede espessa ou septo (seguimento semestral); o cisto complexo tem septo espesso ou vegetação sólida interna (exige biópsia/core biopsy).
• –Fibroadenoma típico vs. Tumor Filodes: O fibroadenoma é estável ou cresce lentamente em jovens; o tumor filodes apresenta crescimento rápido, dimensões maiores (> 3-4 cm) e hipercelularidade estromal à biópsia.