O que decide a resposta

"A mais temida complicação" do pós-operatório da traqueostomia é a fístula traqueoinominada, que cursa com hemorragia maciça. A fixação inadequada ou tração excessiva da cânula promove atrito direto e necrose por pressão sobre a parede anterior da traqueia e a artéria inominada (tronco braquiocefálico).

Raciocínio clínico

As complicações da traqueostomia são divididas temporalmente: precoces (intraoperatórias e pós-operatórias imediatas) e tardias.

O sangramento periestomal tardio por tecido de granulação é frequente e benigno, enquanto a fístula traqueoinominada é uma complicação rara, mas com mortalidade que ultrapassa 80%, sendo indiscutivelmente a mais temida.

A lesão da parede traqueal posterior produziria fístula traqueoesofágica (com broncoaspiração recorrente e passagem de dieta), e não pneumotórax. O pneumotórax pós-traqueostomia decorre de dissecção cirúrgica excessiva com lesão da cúpula pleural no intraoperatório imediato, não de ulceração tardia da parede posterior.

Por que acontece

A artéria inominada cruza a face anterior da traqueia no nível do 6º ao 9º anel cartilaginoso.

Quando a traqueostomia é realizada muito baixa ou a cânula sofre tração e má fixação contínua, a curvatura anterior do tubo ou o balonete hiperinsuflado ulceram a parede traqueal anterior, erodindo diretamente a túnica adventícia e média da artéria inominada.

Conduta

Na suspeita por sangramento sentinela ou vigência de sangramento maciço, a conduta imediata no leito inclui hiperinsuflação do balonete da cânula para tamponamento hemostático.

Se a hemorragia persistir, realiza-se a manobra de Utley: retirada da cânula, inserção do dedo indicador pelo traqueostoma e compressão digital anterior da artéria inominada contra a face posterior do manúbrio esternal durante o transporte imediato ao centro cirúrgico para esternotomia e ligadura vascular.

Nunca perca tempo tentando cauterização superficial ou exploração às cegas no leito diante de sangramento arterial de alto volume em paciente traqueostomizado. A prevenção cirúrgica exige confecção do estoma entre o 2º e 3º anéis traqueais e manutenção da pressão de cuff entre 20 e 30 cmH₂O.

Como isso cai nas provas

As questões sobre complicações de traqueostomia exigem diferenciar o mecanismo e a localização anatômica da lesão:

• –Fístula traqueoinominada: acomete a parede anterior da traqueia, atinge a artéria inominada e gera hemorragia exsanguinante em jato.
• –Fístula traqueoesofágica: acomete a parede posterior da traqueia, comunica-se com o esôfago e gera tosse paroxística à alimentação e aspiração pulmonar de resíduo gástrico.
• –Sangramento por tecido de granulação: localizado na borda cutânea/estomal, com sangramento de pequeno volume que responde a nitrato de prata.