O que decide a resposta

"IG 31 semanas", "PA: 180 X 110 mmHg", "cefaléia" e "Altura uterina: 23cm". A conta da altura uterina fecha a suspeita fetal: entre 20 e 32 semanas, a altura uterina em centímetros acompanha de perto a idade gestacional (± 2 cm); uma AU de 23 cm para 31 semanas representa uma discrepância de 8 cm, apontando para crescimento intrauterino restrito (CIUR) e/ou oligoidrâmnio. No polo materno, PA ≥ 160 x 110 mmHg associada a sintoma premonitório (cefaléia) em paciente após a 20ª semana define pré-eclâmpsia com sinais de gravidade / iminência de eclâmpsia.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem 31 semanas de gestação e abre quadro de pico hipertensivo grave (180 x 110 mmHg) acompanhado de cefaleia e edema importante em membros inferiores.

• –Polo materno: PA acima do corte de gravidade (PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 mmHg) após a 20ª semana com sintoma neurológico é pré-eclâmpsia com sinais de gravidade até que se prove o contrário. Não há relato de hipertensão prévia à gestação ou antes de 20 semanas no enunciado para sustentar o diagnóstico de Hipertensão Arterial Crônica (HAC) ou pré-eclâmpsia sobreposta.
• –Polo fetal: A medida da AU de 23 cm para 31 semanas é flagrantemente baixa (abaixo do percentil 10 para a idade gestacional), o que exige a hipótese imediata de crescimento fetal restrito decorrente da insuficiência placentária.
• –Diagnóstico diferencial de edema: O edema 3+/4 é bilateral e simétrico, padrão clássico de hipervolemia e disfunção endotelial da pré-eclâmpsia grave. Não há menção a assimetria de membros, dor na panturrilha ou empastamento que justifique suspeitar de Trombose Venosa Profunda (TVP).

Por que acontece

A falha na segunda onda de invasão trofoblástica das artérias espiraladas uterinas leva a hipóxia placentária e liberação de fatores antiangiogênicos na circulação materna. Isso causa disfunção endotelial generalizada (provocando vasoconstrição, pico pressórico e edema por aumento de permeabilidade capilar) e hipoperfusão uteroplacentária crônica, privando o feto de nutrientes e oxigênio, o que restringe seu potencial de crescimento (CIUR).

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO e do Ministério da Saúde (2023):

• –Internação imediata e estabilização materna.
• –Prevenção de convulsões: Sulfato de magnésio (esquema de Zuspan: 4 g IV em 20 minutos na dose de ataque, seguido de 1 a 2 g/h em bomba de infusão contínua como dose de manutenção).
• –Controle pressórico de emergência: Hidralazina 5 mg IV em bolus a cada 20 minutos (máximo 20 mg) ou Nifedipina 10 a 20 mg VO, visando manter a PA entre 140-150 / 90-100 mmHg.
• –Avaliação fetal e maturação pulmonar: Ultrassonografia obstétrica com Dopplerfluxometria e corticoterapia antenatal (Betametasona 12 mg IM, 2 doses com intervalo de 24 horas) devido à IG entre 24 e 34 semanas.
• –O que NÃO fazer: Não utilizar diuréticos (depletam volume intravascular já reduzido) nem inibidores da ECA/BRA (teratogênicos e tóxicos para a função renal fetal).

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta atual. O quadro clínico vincula diretamente o achado de fundo de útero diminuído à restrição de crescimento e a crise hipertensiva com cefaleia à pré-eclâmpsia.

Como isso cai nas provas

Aparece comumente na forma de reconhecimento sindrômico e avaliação do bem-estar fetal.

• –Pré-eclâmpsia vs. Hipertensão Arterial Crônica (HAC): O discriminador é a idade gestacional de início — a HAC está presente antes da gravidez ou surge antes de 20 semanas; a pré-eclâmpsia surge a partir da 20ª semana (ou no puerpério) acompanhada de proteinúria ou disfunção orgânica de novo.
• –Edema gestacional/PE vs. Trombose Venosa Profunda (TVP): O discriminador é a simetria — o edema da gestação e da pré-eclâmpsia é bilateral e difuso; a TVP cursa com edema tipicamente assimétrico (> 2-3 cm de diferença de circunferência), dor e empastamento unilateral de panturrilha.