TC, 40 anos, 2G 1P (com 30 semanas por RPMO), com história de trombose venosa profunda há 5 anos, chega para começar o pré-natal. Paciente está com 10 semanas de gestação. Qual a conduta?
O AAS reduz o risco de pré-eclâmpsia em pacientes de alto risco (iniciado idealmente entre 12 e 16 semanas), mas não é o fármaco indicado para prevenção de tromboembolismo venoso na gestação.
Manter apenas a rotina habitual ignora o alto risco de recorrência trombótica da paciente, que exige tromboprofilaxia medicamentosa específica.
O rastreio universal para Streptococcus agalactiae com cultura anovaginal deve ser realizado entre 35 e 37 semanas de idade gestacional, e não no primeiro trimestre.
A história prévia de TVP confere alto risco de recorrência durante o estado hipercoagulável da gestação, indicando uso de heparina em dose profilática (ex.: Enoxaparina 40 mg/dia) durante todo o pré-natal e mantida por 6 semanas no pós-parto.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Outras doenças na gestação › Anemia, Trombofilia e Tromboembolismo na Gestação
O que decide a resposta
"com história de trombose venosa profunda há 5 anos, chega para começar o pré-natal. Paciente está com 10 semanas de gestação." O antecedente pessoal de tromboembolismo venoso (TEV) é o principal fator de risco isolado para novo evento trombótico no ciclo gravídico-puerperal e indica tromboprofilaxia com heparina desde o primeiro trimestre até 6 semanas pós-parto.
Raciocínio clínico
Nossa paciente possui um fator de risco clássico e maior: episódio prévio de TVP.
- –O que afasta a conduta expectante da alternativa B? A gestação multiplica por 4 a 5 vezes o risco basal de trombose; em quem já teve TVP, esse risco cumulativo ultrapassa amplamente o limiar aceitável, tornando mandatória a intervenção farmacológica.
- –O que elimina o AAS isolado (alternativa A)? O AAS atua como antiagregante plaquetário e tem papel na prevenção de pré-eclâmpsia (iniciado entre 12 e 16 semanas para pacientes de alto risco), mas não é o fármaco de escolha para profilaxia de tromboembolismo venoso na gestação.
- –O que elimina a cultura para Estreptococo (alternativa C)? O rastreio universal com swab anovaginal para Streptococcus agalactiae (EGB) é indicado entre 35 e 37 semanas de gestação, não com 10 semanas.
Por que acontece
A gestação induz um estado de hipercoagulabilidade fisiológica (elevação dos fatores I, VII, VIII, X e redução da proteína S) associado à estase venosa por ação da progesterona e compressão mecânica da veia cava. Em uma paciente com leito vascular previamente lesado por trombose, esse ambiente pró-trombótico precipita a recorrência se o sistema de coagulação não for inibido farmacologicamente com heparina.
Conduta
Diretrizes da FEBRASGO e do ACOG: para gestantes com antecedente de TEV, deve-se iniciar tromboprofilaxia anteparto com Heparina de Baixo Peso Molecular (Enoxaparina 40 mg via subcutânea, uma vez ao dia) logo no primeiro trimestre, mantendo-a durante toda a gestação e por 6 semanas no puerpério.
O que NÃO fazer: não utilizar anticoagulantes orais de ação direta (DOACs) nem Varfarina no primeiro trimestre (risco de embriopatia varfarínica).
Leitura crítica da questão
Questão limpa: gabarito único, enunciado objetivo e conduta alinhada às diretrizes obstétricas atuais.
Como isso cai nas provas
Confusões frequentes:
- –AAS vs. Heparina: o AAS previne pré-eclâmpsia/restrição de crescimento em pacientes de risco endotelial (início ideal às 12-16 semanas); a Heparina previne tromboembolismo venoso em pacientes com TEV prévio ou trombofilias de alto risco (início imediato no 1º trimestre).
- –Rastreio de EGB vs. Rotina de 1º trimestre: a urocultura é colhida no 1º trimestre (rastreio de bacteriúria assintomática); a cultura anovaginal para Streptococcus do grupo B é coletada apenas entre 35 e 37 semanas.
- –Dose terapêutica vs. Dose profilática: episódio agudo de TVP na gestação exige dose terapêutica plena (Enoxaparina 1 mg/kg SC de 12/12h); histórico prévio exige dose profilática fixa (Enoxaparina 40 mg SC 1x/dia).
Para memorizar
- –TEV prévio = indicação de tromboprofilaxia farmacológica anteparto e puerperal.
- –Droga de escolha: Heparina de Baixo Peso Molecular (Enoxaparina 40 mg/dia SC).
- –Duração: desde o diagnóstico da gestação até 6 semanas pós-parto.
- –AAS previne pré-eclâmpsia; Heparina previne trombose venosa.
- –Swab para EGB: apenas entre 35 e 37 semanas.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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