O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta sobre a tomada de decisão no trauma abdominal contuso: "FAST positivo, mantendo instabilidade hemodinâmica, mesmo com adequada reposição volêmica, indica laparotomia exploradora". A presença de líquido livre intra-abdominal em um paciente que não responde à ressuscitação volêmica confirma o abdome como fonte do choque hemorrágico, tornando a cirurgia mandatória.

Raciocínio clínico

No atendimento ao trauma contuso (adulto ou pediátrico), a estabilidade hemodinâmica é o grande divisor de águas:

Se o paciente está estável, temos tempo para estratificar a anatomia das lesões com o exame de maior sensibilidade e especificidade: a tomografia computadorizada (TC) de abdome com contraste. Isso possibilita a conduta não operatória (conservadora) na maioria das lesões de vísceras sólidas (baço e fígado).

Se o paciente está instável (hipotenso, mal perfundido, taquicárdico persistente) e não responde à ressuscitação volêmica inicial, não há segurança para transportá-lo à sala de tomografia. O objetivo passa a ser identificar imediatamente o sítio do sangramento à beira do leito por meio do FAST (ou e-FAST):

• –FAST positivo + instabilidade refratária = laparotomia exploradora imediata para controle do sangramento (damage control ou hemostasia definitiva).
• –TC em paciente instável é contraindicação formal.
• –O lavado peritoneal diagnóstico (LPD) é restrito ao espaço intraperitoneal e não avalia hematomas retroperitoneais ou lesões de pâncreas e duodeno.

Por que acontece

A criança tem a parede abdominal mais fina, menor quantidade de gordura protetora e costelas mais flexíveis, o que transmite a energia do impacto diretamente para as vísceras sólidas. Quando há hemoperitônio maciço detectável ao FAST com choque refratário, a taxa de sangramento ativo supera os mecanismos hemostáticos fisiológicos, exigindo hemostasia cirúrgica mecânica direta.

Conduta

Conforme o ATLS (11ª edição, 2025) e as diretrizes de cirurgia pediátrica:

No paciente pediátrico instável com trauma abdominal contuso:

1. Ressuscitação volêmica inicial com bólus de cristaloides aquecidos a 20 mL/kg (repetir até 1 a 2 vezes se necessário) ou início precoce de hemoderivados (concentrado de hemácias 10 a 20 mL/kg ou protocolo de transfusão maciça na proporção balanceada).

2. Realização de FAST à beira do leito.

3. Se o FAST for positivo e a instabilidade persistir: indicação imediata de laparotomia exploradora para controle do sangramento.

O que NÃO fazer: jamais levar paciente hemodinamicamente instável para a sala de tomografia computadorizada.

Como isso cai nas provas

Trauma abdominal contuso cai majoritariamente como tomada de conduta baseada na estabilidade hemodinâmica e nos métodos diagnósticos:

• –Instável com FAST positivo vs. Instável com FAST negativo: se o FAST for positivo, o caminho é laparotomia; se o FAST for negativo, deve-se buscar outros sítios de sangramento exsanguinante (tórax, pelve, ossos longos).
• –Indicação de TC de abdome: restrita exclusivamente ao paciente hemodinamicamente estável ou estabilizado após a ressuscitação inicial.
• –Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD): o discriminador é a anatomia — detecta apenas sangramento intraperitoneal, sendo cego para lesões retroperitoneais (duodeno, pâncreas, rins, grandes vasos e hematoma pélvico retroperitoneal).