O que decide a resposta

"Esta dor durava por uma semana e melhorava por mais de 6 meses. No entanto, os períodos de melhoria foram diminuindo e a intensidade piorando. Há 1 mês procurou Pronto-Socorro com quadro de melena." O padrão clássico de dor com ritmo e periodicidade (crises intercaladas por longas remissões), melhora com antiácidos, piora progressiva e complicação hemorrágica manifestada por melena define a doença ulcerosa péptica.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem dor epigástrica crônica há 3 anos. O que orienta o diagnóstico:

• –Periodicidade e Ritmo: Crises dolorosas com intervalos livres de meses que vão encurtando, com alívio após antiácidos. Esse é o comportamento típico da úlcera péptica.
• –Fatores de risco e gatilhos: Tabagista pesado (25 maços-ano) e história recente de luxação de tornozelo (forte suspeita de uso de AINEs), que são os principais fatores etiológicos ao lado do H. pylori.
• –Complicação: Apresentou sangramento digestivo alto (melena) há 1 mês, complicação frequente da doença ulcerosa péptica (geralmente por erosão da artéria gastroduodenal na parede posterior do bulbo duodenal, o que também explica a irradiação para o dorso).

Por que descartamos os outros diagnósticos?

• –Pancreatite crônica: A dor pode irradiar para o dorso, mas costuma estar associada a etilismo pesado diário (> 80 g/dia por anos; nosso paciente bebe apenas 1 cerveja no fim de semana), além de curso clássico com esteatorreia e diabetes na fase tardia (aqui o hábito intestinal é normal).
• –Gastrite erosiva grave: Causa dor e sangramento agudos ou subagudos, mas não explica a evolução de 3 anos com períodos de remissão de 6 meses e irradiação para o dorso.
• –Cirrose hepática com hipertensão portal: Causa melena por varizes esofagogástricas, mas não justifica a história de 3 anos de dor epigástrica periódica com alívio por antiácidos em paciente sem estigmas de hepatopatia crônica e sem etilismo pesado.

Por que acontece

O desbalanço entre fatores agressivos da mucosa (ácido clorídrico, pepsina, tabagismo, AINEs) e fatores protetores (muco, bicarbonato, fluxo sanguíneo) causa perda tecidual que ultrapassa a muscular da mucosa. A irradiação dorsal surge quando uma úlcera de parede posterior (comumente duodenal) aprofunda e penetra estruturas retroperitoneais ou no leito pancreático, podendo erodir ramos vasculares e causar melena.

Conduta

• –Diagnóstico: Endoscopia digestiva alta (EDA) com biópsias gástricas para pesquisa de Helicobacter pylori (teste da urease ou histologia).
• –Tratamento: Inibidor de bomba de prótons (ex.: Omeprazol 20-40 mg/dia ou Pantoprazol 40 mg/dia VO por 4 a 8 semanas).
• –Erradicação do H. pylori (se positivo): Esquema quádruplo ou triplo clássico (IBP em dose dobrada + Amoxicilina 1 g 12/12h + Claritromicina 500 mg 12/12h por 14 dias, segundo as diretrizes da FBG/Consenso Brasileiro de H. pylori*).
• –Mudança comportamental: Cessação do tabagismo e suspensão definitiva de AINEs sem proteção gástrica.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta atual. O relato de irradiação dorsal e piora com alimentos gordurosos pode gerar dúvida inicial com afecções pancreatobiliares, mas a história de consumo etílico mínimo, o ritmo da dor e o episódio de melena consolidam a úlcera péptica como a hipótese correta.

Como isso cai nas provas

A banca frequentemente usa a dor em barra/irradiação dorsal para colocar afecções gastroduodenais e pancreáticas no mesmo caso clínico. Confusões clássicas:

• –Pancreatite crônica vs. Úlcera péptica: Na pancreatite crônica, o discriminador é a tríade de calcificações pancreáticas, diabetes mellitus e esteatorreia, associada a etilismo pesado prolongado. Na úlcera, há alívio com antiácidos/antissecretores e complicações hemorrágicas (melena/hematêmese).
• –Úlcera gástrica vs. Úlcera duodenal: A úlcera duodenal clássica dói 2-3h após a refeição ou de madrugada (dor de fome) e melhora com alimento/antiácido; a úlcera gástrica piora logo após a alimentação e tem maior risco de malignidade associada (exige biópsia de borda obrigatória).