O que decide a resposta

A afirmação correta é direta: "A presença de hiponatremia dilucional é sinal de mau prognóstico." No paciente cirrótico com ascite, a queda do sódio sérico reflete a exacerbação máxima dos mecanismos de retenção hídrica induzidos por vasodilatação esplâncnica grave, sendo um preditor independente consagrado de mortalidade — tanto que motivou a criação do escore MELD-Na.

Raciocínio clínico

• –A alternativa A está errada porque a disfunção renal típica da cirrose descompensada (Síndrome Hepatorrenal - SHR) é de natureza puramente funcional (vasoconstrição renal intensa), sem alterações histopatológicas estruturais primárias no rim.
• –A alternativa B está correta: a hiponatremia dilucional (hipervolêmica) indica disfunção circulatória avançada e hiperativação neuro-humoral sistêmica, correlacionando-se diretamente com menor sobrevida, ascite refratária e falência renal.
• –A alternativa C inverte a lógica do tratamento: pacientes com excreção urinária de sódio espontaneamente elevada (Na urinário > 78 mEq/dia) estão excretando o sal ingerido e necessitam de doses baixas ou nenhuma de diuréticos. Quem tem excreção urinária de sódio mínima (< 10-20 mEq/dia) é quem precisa de escalonamento terapêutico.
• –A alternativa D está errada pelo conceito da "janela terapêutica" dos betabloqueadores: em vigência de ascite refratária com hipotensão grave (PAS < 90 mmHg), choque séptico por PBE ou SHR, o betabloqueador deve ser reduzido ou suspenso, pois compromete o débito cardíaco compensatório.

Por que acontece

A hipertensão portal crônica gera acúmulo de óxido nítrico e vasodilatação arterial esplâncnica profunda, reduzindo o volume arterial circulante efetivo. O organismo responde com liberação não osmótica maciça de hormônio antidiurético (ADH/vasopressina), retendo água livre nos túbulos coletores renais em proporção muito superior ao sódio, culminando em hiponatremia dilucional.

Conduta

Segundo os consensos da EASL (2018) e AASLD (2021):

• –Ascite moderada (Grau 2): restrição dietética de sódio (2 g/dia ou 88-90 mmol/dia) associada à combinação de Espironolactona (100 mg/dia) e Furosemida (40 mg/dia), titulados a cada 3 a 5 dias até a dose máxima de 400 mg/dia e 160 mg/dia (mantendo a proporção 100:40).
• –Hiponatremia dilucional: se Na sérico < 120-125 mEq/L, indicar restrição hídrica (1 a 1,5 L/dia) e suspender temporariamente os diuréticos. O que NÃO fazer: salina hipertônica (aumenta sobrecarga e ascite, sendo restrita a crises convulsivas por hiponatremia aguda sintomática).

Leitura crítica da questão

Questão limpa, com gabarito único e conceitos fisiopatológicos e terapêuticos sólidos, alinhados com as diretrizes vigentes de hepatologia.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer na forma de conduta clínica e interpretação fisiopatológica. Principais confusões conceituais:

• –Síndrome Hepatorrenal vs Necrose Tubular Aguda: a SHR é funcional (sedimento urinário limpo, Na urinário < 10-20 mEq/L, sem melhora após 48h de expansão com albumina), enquanto a NTA é lesão estrutural (cilindros granulosos pigmentares e Na urinário > 40 mEq/L).
• –Reposição de Albumina na Paracentese: paracentese diagnóstica ou terapêutica < 5 L não exige albumina; paracentese de grande volume (> 5 L) exige infusão de 6 a 8 g de albumina para cada litro total retirado.