O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta: "Entre as doenças renais crônicas abaixo, assinale a que apresenta rins de tamanhos normais". A glomerulosclerose diabética é a causa clássica de doença renal crônica em estágio avançado que mantém rins de tamanho normal (ou até aumentados) na ultrassonografia.

Raciocínio clínico

A regra geral na doença renal crônica (DRC) avançada é a atrofia renal bilateral, com rins pequenos (< 8,5–9 cm no maior eixo longitudinal) e perda da diferenciação corticomedular. Existem, contudo, exceções clássicas em que os rins mantêm tamanho normal ou aumentado: nefropatia diabética, amiloidose renal, nefropatia associada ao HIV (colapsante) e doença renal policística autossômica dominante.

Ao analisar as alternativas:

• –A nefrosclerose hipertensiva e a glomerulonefrite crônica seguem a regra geral da DRC: cursam invariavelmente com rins atróficos/diminuídos.
• –A doença renal policística autossômica dominante (DRPAD) cursa com rins francamente aumentados (nefromegalia por incontáveis cistos volumosos), não de tamanho normal.
• –A glomerulosclerose nodular diabética (lesão de Kimmelstiel-Wilson) preserva o parênquima com dimensões normais a aumentadas mesmo em fases de perda expressiva da taxa de filtração glomerular.

Por que acontece

O diabetes promove hipertrofia glomerular e tubular precoce induzida pela hiperfiltração e pelo acúmulo de matriz extracelular (expansão mesangial difusa e nódulos de Kimmelstiel-Wilson), além de espessamento da membrana basal glomerular. Essa deposição volumosa de material hialino e matriz compensa a perda de néfrons e impede a retração/atrofia habitual do parênquima renal.

Conduta

O rastreio e acompanhamento da nefropatia diabética seguem as diretrizes da KDIGO 2023 e ADA 2024: dosagem anual de albuminúria em amostra isolada (relação albumina/creatinina urinária — RAC) e taxa de filtração glomerular estimada (TFGe). O manejo inclui controle glicêmico e pressórico, uso de iSGLT2 (como dapagliflozina ou empagliflozina) para TFGe ≥ 20 mL/min/1,73 m², bloqueio do SRAA com IECA ou BRA na presença de albuminúria confirmada, e finerenona (antagonista mineralocorticoide não esteroidal) se albuminúria persistente. Não se deve associar IECA com BRA pelo risco aumentado de hipercalemia e injúria renal aguda.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e direto, cobrando a lista clássica de exceções ao padrão de rins atróficos na DRC. A DRPAD também não reduz de tamanho, mas seu achado típico é nefromegalia maciça, o que torna a nefropatia diabética a melhor resposta para a manutenção de dimensões normais/pouco aumentadas.

Como isso cai nas provas

O padrão de apresentação é de questão conceitual direta sobre imagem na DRC ou diferenciação entre DRC e Injúria Renal Aguda. Confusões frequentes:

• –DRC por hipertensão arterial vs. DRC por diabetes: a hipertensiva cursa com rins reduzidos e simétricos; o diabetes preserva o tamanho renal.
• –Injúria Renal Aguda (rins de tamanho normal) vs. DRC com rins normais: o discriminador é a cronicidade laboratorial (creatinina prévia alterada > 3 meses, anemia normo/normo crônica e distúrbio mineral e ósseo com PTH elevado confirmam DRC).