Paciente de 63 anos, com cirrose por vírus C, Child C, com 3 tumores hepáticos com “wash out” e alfa feto proteína = 850 (menor 8 ng/ML). Um dos tumores de 4,5cm; outro de 2,5cm e o terceiro de 2,0cm. Qual das alternativas abaixo apresenta a terapia indicada para esta paciente?
A paciente tem 3 lesões, mas a maior tem 4,5 cm, o que ultrapassa o limite de 3,0 cm dos critérios de Milão. O downstaging com quimioembolização é a estratégia de ponte para tentar reduzir a lesão e possibilitar o transplante.
O Sorafenib (terapia sistêmica) é indicado apenas para pacientes com função hepática preservada (Child-Pugh A ou excepcionalmente B7 selecionado), sendo contraindicado no Child C pela toxicidade e ausência de benefício.
A radioablação não é a conduta primária para lesões de 4,5 cm em paciente Child C com múltiplos nódulos, e o Sorafenib não tem indicação adjuvante nesse cenário clínico.
No momento, a paciente não cumpre os Critérios de Milão (3 nódulos com a maior lesão medindo 4,5 cm, quando o limite para múltiplos nódulos é de 3,0 cm cada), não podendo ser inscrita diretamente para transplante com critérios de priorização.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Tumores Hepáticos
O que decide a resposta
"3 tumores hepáticos (...) Um dos tumores de 4,5cm; outro de 2,5cm e o terceiro de 2,0cm". A conta dos Critérios de Milão para transplante hepático é: lesão única de até 5,0 cm OU até 3 lesões de até 3,0 cm cada. Como nossa paciente tem 3 lesões e a maior mede 4,5 cm (4,5 cm > limiar de 3,0 cm), ela está fora dos critérios no momento. A estratégia indicada é o downstaging (quimioembolização) para reduzir a carga tumoral e torná-la elegível ao transplante.
Raciocínio clínico
Estamos diante de um carcinoma hepatocelular (CHC) confirmado por imagem com padrão clássico de hipervascularização arterial e washout em paciente cirrótica descompensada (Child-Pugh C).
- –Por ser Child C, qualquer ressecção cirúrgica clássica ou termoablação isolada é inviável pelo altíssimo risco de insuficiência hepática fulminante.
- –A única terapia curativa definitiva para a cirrose e o tumor seria o transplante de fígado.
- –Contudo, as dimensões (4,5 cm + 2,5 cm + 2,0 cm) ultrapassam o limite de Milão (máximo 3 nódulos de 3 cm).
- –Terapia sistêmica (Sorafenib) é contraindicada em Child C (apenas para Child A ou B muito selecionado).
- –A conduta correta é o downstaging com quimioembolização transarterial (TACE) do nódulo dominante para tentar enquadrá-la nos critérios e viabilizar o transplante.
Por que acontece
O carcinoma hepatocelular recebe cerca de 90% da sua vascularização a partir da artéria hepática (ao contrário do parênquima hepático sadio, que depende prioritariamente da veia porta). A quimioembolização oclui seletivamente esses ramos arteriais nutridores do tumor enquanto libera quimioterápico em alta concentração local, gerando necrose isquêmica tumoral com impacto parenquimatoso controlado.
Conduta
Segundo as diretrizes da AASLD e EASL para Carcinoma Hepatocelular, pacientes fora dos Critérios de Milão, mas sem invasão vascular macroscópica nem metástases extra-hepáticas, devem ser submetidos a protocolo de downstaging com terapias locorregionais (como TACE). Caso haja redução mantida para dentro dos critérios de Milão por pelo menos 3 meses, o paciente ganha pontuação especial prioritária na lista de transplante hepático. Não prescrever terapia sistêmica com inibidores de tirosina-quinase (como Sorafenib) em Child C, devido à alta toxicidade e falta de benefício demonstrado nesse estágio de disfunção hepática.
Leitura crítica da questão
Gabarito único, enunciado completo e conduta atual. A questão sintetiza com precisão a aplicação prática dos critérios de Milão e o papel do downstaging no paciente com disfunção hepática grave (Child C).
Como isso cai nas provas
O tema costuma ser cobrado na tomada de conduta vinculada à classificação de Milão e à função hepática. Duas confusões clássicas:
- –Indicação direta de transplante: o discriminador é a regra de Milão (1 lesão ≤ 5 cm OU até 3 lesões ≤ 3 cm). Passou disso sem metástase, a resposta é downstaging prévio, não transplante imediato.
- –Sorafenib / Atezolizumabe + Bevacizumabe: indicados na doença avançada (Child A com invasão vascular ou metástase). O discriminador é a função hepática — em Child C, a terapia sistêmica não é tolerada.
Para memorizar
- –Critérios de Milão: nódulo único ≤ 5 cm OU até 3 nódulos ≤ 3 cm cada (sem invasão vascular e sem metástases)
- –Paciente Child C não tolera ressecção cirúrgica nem terapia sistêmica (Sorafenib)
- –Fora de Milão mas potencialmente resgatável = Downstaging (ex.: Quimioembolização/TACE) visando futuro transplante
- –Realce arterial com "wash-out" venoso em nódulo cirrótico > 1 cm dispensa biópsia para diagnóstico de CHC
- –AFP > 400-500 ng/mL reforça fortemente o diagnóstico de CHC
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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