Homem de 39 anos foi encaminhado pela equipe de Medicina de Família ao ambulatório do Hospital Municipal de Santo André (FMABC) para tratamento de Tromboangeíte Obliterante (Doença de Leo Buerger). Qual das alternativas abaixo representa o melhor tratamento inicial deste paciente?
A revascularização cirúrgica tem baixíssima taxa de sucesso e perviedade na Doença de Buerger devido ao padrão oclusivo distal e inflamatório, não sendo a conduta inicial de escolha.
O tratamento endovascular ("arteriografia armada") apresenta resultados muito limitados e altas taxas de falha pelo acometimento difuso de artérias distais; o cateterismo tem valor prioritariamente diagnóstico.
A anticoagulação plena não é a terapia padrão da doença, uma vez que o processo fisiopatológico é inflamatório e dependente do tabaco, e não um estado de hipercoagulabilidade primário.
A suspensão definitiva do tabagismo é a única medida comprovadamente eficaz para conter a progressão da Doença de Buerger, aliviar sintomas e prevenir amputações.
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Comentário
Cirurgia › Doença Arterial Periférica › DAOP Crônica e Claudicação
O que decide a resposta
"Tratamento de Tromboangeíte Obliterante (Doença de Leo Buerger). Qual das alternativas abaixo representa o melhor tratamento inicial deste paciente?"
Na Doença de Buerger, a única intervenção com real impacto modificador de doença, capaz de interromper a progressão da isquemia e prevenir amputações, é a interrupção total do tabagismo. Nenhuma cirurgia ou fármaco substitui essa conduta.
Raciocínio clínico
Nosso paciente é um homem jovem (39 anos) com tromboangeíte obliterante, uma vasculite inflamatória não aterosclerótica que acomete artérias e veias de pequeno e médio calibre das extremidades.
O que mais poderia ser?
- –DAOP aterosclerótica clássica: acomete indivíduos mais velhos (> 50-60 anos), com múltiplos fatores de risco cardiovascular e doença em eixos arteriais proximais.
- –Vasculites sistêmicas ou colagenoses: cursam com sintomas constitucionais, FAN/marcadores inflamatórios alterados e envolvimento visceral.
A Doença de Leo Buerger tem relação direta e obrigatória com a exposição ao tabaco. Como as lesões arteriais são distais, difusas e segmentares, as opções cirúrgicas de revascularização têm baixíssima taxa de sucesso e perviedade. Por isso, a abordagem inicial e definitiva é cessar o estímulo etiológico.
Por que acontece
Componentes do tabaco desencadeiam uma resposta imuno-inflamatória endotelial e pan-vascular celularizada, culminando em trombose oclusiva com preservação da lâmina elástica interna. Ao eliminar o tabagismo, interrompe-se o ciclo inflamatório agudo e a progressão dos trombos luminais.
Conduta
Cessação imediata e definitiva do tabaco e de qualquer produto com nicotina (inclusive cigarros eletrônicos). Casos com dor de repouso ou úlceras isquêmicas podem se beneficiar de vasodilatadores como prostanoides intravenosos (iloprost) ou cilostazol como adjuvantes sintomáticos.
O que NÃO fazer: não indicar revascularização aberta ou endovascular como primeira escolha, pois a ausência de leito distal pérvio ("run-off") leva a altas taxas de oclusão precoce do enxerto.
Leitura crítica da questão
Gabarito único, enunciado direto e conduta consensual e atual conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV) e da European Society for Vascular Surgery (ESVS).
Como isso cai nas provas
no diagnóstico por vinheta clínica ou na cobrança da conduta primordial (cessar tabagismo).
Principais confusões:
- –DAOP aterosclerótica: acomete pacientes mais velhos e vasos proximais/médios (ilíacas, femorais); revascularização é indicada na isquemia crítica ou claudicação incapacitante refratária.
- –Oclusão Arterial Aguda: quadro súbito (6 Ps) com fonte cardioembólica ou trombose de placa prévia; exige anticoagulação imediata e desobstrução de urgência.
Para memorizar
- –Homem jovem (< 45 anos) + tabagista + isquemia distal de mãos e pés + tromboflebite superficial migratória = Leo Buerger.
- –Tratamento número 1 e insubstituível: suspensão COMPLETA do tabagismo.
- –Revascularização cirúrgica/endovascular: raramente viável e com péssima perviedade devido ao acometimento arterial distal difuso.
- –Anticoagulação plena: não é tratamento de base da doença.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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