O que decide a resposta

"Doença hemorroidária interna" é o conceito anatômico que fecha a questão. Como os plexos hemorroidários internos situam-se acima da linha pectínea (epitélio mucoso com inervação visceral), eles não produzem dor na apresentação clássica não complicada. O quadro típico resume-se a sangramento indolor às evacuações e prolapso/saída de muco que gera prurido anal.

Raciocínio clínico

Ao avaliar as afecções orificiais benignas, o principal divisor de águas da história clínica é a presença ou ausência de dor associada ao sangramento:

• –Hemorroida interna não complicada: cursa com sangramento vivo (em gotas no vaso ou no papel) indolor e/ou exteriorização de tecido (prolapso), acompanhado de prurido pelo escape mucoso.
• –Fissura anal: sangramento vivo acompanhado de dor intensa ("em corte/rasgando") durante e após a evacuação.
• –Trombose hemorroidária externa / Hematoma perianal: nódulo perianal doloroso de início súbito, sem relação necessária com a evacuação.
• –Abscesso perianal: dor contínua e latejante, com abaulamento flogístico e febre.

Assim, qualquer opção que traga "dor às evacuações" como sintoma característico da hemorroida interna pura está incorreta.

Por que acontece

A linha pectínea (denteada) divide a inervação do canal anal: acima dela, a drenagem é pelo plexo hemorroidário interno com inervação visceral (autonômica), que detecta estiramento, mas é insensível a estímulos dolorosos somáticos (corte, queimação, laceração). O prurido ocorre porque o prolapso mucoso carreia secreção entérica para a pele perianal, causando dermatite de contato e umidade local.

Conduta

O manejo da doença hemorroidária interna baseia-se na classificação de Goligher (Graus I a IV):

• –Grau I (sem prolapso) e Grau II (redução espontânea): medidas higienodietéticas (aumento de fibras para 25-35 g/dia, ingesta hídrica > 2 L/dia, banhos de assento mornos) e ligadura elástica ambulatorial quando refratário.
• –Grau III (redução manual): ligadura elástica ou cirurgia excisional (hemorroidectomia a Milligan-Morgan ou Ferguson).
• –Grau IV (irredutível) ou componente externo exuberante associado: tratamento cirúrgico definitivo (hemorroidectomia).

O que NÃO fazer: indicar hemorroidectomia cirúrgica de rotina para hemorroidas internas graus I e II antes de otimizar a terapia clínica/ambulatorial.

Leitura crítica da questão

Questão limpa e clássica: gabarito único, enunciado direto e conduta/definição perfeitamente alinhada às diretrizes da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP) e da ASCRS (American Society of Colon and Rectal Surgeons).

Como isso cai nas provas

O foco costuma ser a diferenciação clínica entre as afecções anorretais:

• –Hemorroida interna vs. Fissura anal: a hemorroida sangra sem doer; a fissura sangra e dói intensamente à evacuação (hipertonia esfincteriana associada).
• –Hemorroida interna vs. Trombose hemorroidária externa: a interna não dói e fica acima da linha denteada; a trombose externa é abaixo da linha pectínea, formando nódulo arroxeado, tenso e muito doloroso nas primeiras 48-72 horas.
• –Classificação de Goligher (Graus I a IV): cobrada para definir indicação de ligadura elástica (II e III) versus cirurgia convencional (III refratário e IV).