Homem, 60 anos, com antecedente de etilismo crônico, é admitido no Pronto- Socorro com uma crise de pancreatite aguda. Teve outros episódios no passado, resolvidos sem complicações. Nos exames laboratoriais mostrava hiperamilasemia e, na tomografia computadorizada (TC), coleção cística de 5,0cm junto ao corpo pancreático. Qual seria a conduta?
A drenagem cirúrgica externa não está indicada em coleções agudas estéreis e assintomáticas, pois associa-se a alta taxa de morbidade e risco de infecção secundária e fístula pancreatocutânea.
A drenagem percutânea precoce de uma coleção não infectada converte um processo estéril em infectado e deve ser evitada em lesões assintomáticas < 6 cm.
A aspiração ou drenagem endoscópica/transgástrica necessita de parede madura e aposição gástrica firme (geralmente após 4 a 6 semanas) e só se justifica se houver sintomas ou infecção associada.
O manejo conservador com seguimento tomográfico é a conduta de escolha para coleções pancreáticas agudas assintomáticas e menores que 6 cm, visto que grande parte regride espontaneamente.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Pancreáticas › Pseudocisto e Coleções Pancreáticas
O que decide a resposta
"Coleção cística de 5,0cm junto ao corpo pancreático" na admissão de um quadro agudo. O tamanho menor que 6 cm, a ausência de sinais de infecção ou compressão e a fase aguda fecham a indicação de tratamento conservador. Coleções peripancreáticas agudas estéreis e menores que 6 cm têm alta taxa de reabsorção espontânea e não devem ser abordadas precocemente.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma coleção líquida peripancreática identificada no contexto de pancreatite aguda.
- –O que afasta a abordagem invasiva imediata? A coleção mede 5,0 cm (abaixo do ponto de corte clássico de 6 cm), não há menção a complicações compressivas (obstrução gástrica, icterícia obstrutiva) e inexistem sinais de infecção (gás na imagem, febre, choque séptico).
- –Por que não drenar agora? Coleções nas primeiras 4 semanas ainda não possuem parede fibrótica madura (pseudocápsula) para permitir derivação interna segura. Qualquer intervenção percutânea ou cirúrgica precoce em coleção estéril introduz bactérias desnecessariamente e cria fístulas pancreáticas de difícil manejo. Portanto, a conduta correta é suporte clínico e reavaliação tomográfica seriada.
Por que acontece
O extravasamento de suco pancreático rico em enzimas decorrente da ruptura de pequenos ductos forma a coleção peripancreática aguda. Conforme a resposta inflamatória inicial regride, o peritônio e os linfáticos locais reabsorvem esse líquido espontaneamente em mais de 50% dos casos menores que 6 cm.
Conduta
Diretriz IAP/APA (International Association of Pancreatology / American Pancreatic Association) e Consenso de Atlanta revisado: conduta expectante com hidratação, analgesia, suporte nutricional e TC de controle em 4 a 6 semanas. Intervenção (preferencialmente endoscópica por ecoendoscopia/cistogastrostomia) fica restrita a coleções sintomáticas, infectadas ou pseudocistos maduros persistentes e complicados. O que NÃO fazer: punção ou drenagem precoce em coleções estéreis e assintomáticas.
Leitura crítica da questão
Gabarito único, enunciado completo e conduta atual. A questão explora o conceito clássico de não indicar intervenção invasiva para coleções peripancreáticas agudas assintomáticas menores que 6 cm.
Como isso cai nas provas
Costuma aparecer como tomada de decisão terapêutica. Confusões frequentes:
- –Coleção aguda assintomática vs Pseudocisto sintomático/infectado: o discriminador é a presença de sintomas compressivos, febre/gás ou tempo > 4-6 semanas com cápsula madura (que autoriza drenagem interna), contra a fase aguda assintomática < 6 cm (que exige observação).
- –Pseudocisto vs Neoplasia Cística Mucinosa: o discriminador é a história de pancreatite e etilismo associada a cisto unilocular simples vs lesão cística em mulher jovem sem pancreatite prévia, com septos espessos e calcificações periféricas.
Para memorizar
- –Coleção pancreática aguda < 6 cm e assintomática = observação clínica e TC de controle.
- –Intervenção só se: infecção (febre/gás), sintomas compressivos ou crescimento progressivo.
- –Pseudocisto maduro requer no mínimo 4 a 6 semanas de evolução para criar cápsula fibrótica.
- –Drenar coleção estéril precocemente contamina a cavidade e gera fístulas.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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