Paciente do sexo feminino, 45 anos de idade e com história de dor em cólica em abdome superior. Procura o Pronto-Socorro com nova crise dolorosa localizada em hipocôndrio direito (HCD), acompanhada de febre(38,5°C), calafrios e icterícia. Ao exame físico, apresenta-se ictérica ++++/4, confusa, FC = 115 b/min, PA = 90 x 70 mmHg, com dor à palpação do HCD. Exames complementares mostram: TGO - 200 (14 - 36 U/L), TGP - 180 (9 - 52 U/L), leucograma – 23x10³ (4 - 11³ µL), bilirrubina total: 10 (0,2-1,3mg/dL), bilirrubina direta: 8 (0,0 - 0,3 mg/dL) e bilirrubina indireta: 2 (0,0 - 1,1 mg/dL), fosfatase alcalina: 850 (38 - 126 U/L), gama glutamil transferase: 620 (12 – 43 U/L). Baseado na sua suspeita e supondo que você disponha de todos os recursos diagnósticos e terapêuticos, qual seria o tratamento indicado?
A via transparieto-hepática é método de exceção (reserva para falha de CPRE ou alteração anatômica), e a colecistectomia por via aberta não é a primeira escolha quando a videolaparoscópica é possível.
A CPRE é a via de escolha para descompressão de urgência da via biliar na colangite grave, seguida de colecistectomia videolaparoscópica para erradicação da fonte dos cálculos.
A exploração cirúrgica do colédoco em vigência de colangite grave instável apresenta alta morbimortalidade comparada à descompressão endoscópica; além disso, a vesícula biliar deve ser ressecada para evitar recidivas.
A drenagem transparieto-hepática não é a primeira linha quando há disponibilidade de recursos diagnósticos e terapêuticos completos, sendo a CPRE o padrão-ouro.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Colangite Aguda
O que decide a resposta
"dor localizada em hipocôndrio direito (HCD), acompanhada de febre (38,5°C), calafrios e icterícia" somados a "confusa, FC = 115 b/min, PA = 90 x 70 mmHg". O conjunto fecha a Pêntade de Reynolds (Tríade de Charcot + choque circulatório + alteração do nível de consciência), definindo Colangite Aguda Grave (supurativa). A conduta de urgência padrão-ouro para descompressão biliar é a via endoscópica (CPRE), e a etiologia litiásica residual na vesícula exige colecistectomia videolaparoscópica subsequente.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem colangite aguda tóxica/supurativa. Diante de uma obstrução biliar com infecção sobreposta gerando disfunção orgânica (sepse biliar/choque séptico), a prioridade absoluta após a estabilização hemodinâmica inicial e antibioticoterapia venosa é desobstruir a via biliar em caráter de emergência. A Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) com papilotomia e passagem de prótese ou extração de cálculo é o método menos invasivo, mais eficaz e com menor morbimortalidade. A drenagem transparieto-hepática (CTPH) fica reservada para falha da endoscopia ou anatomia cirúrgica alterada (ex.: Y de Roux). Após a resolução do quadro séptico e da coledocolitíase, a colecistectomia videolaparoscópica definitiva previne novos episódios.
Por que acontece
A obstrução do colédoco (geralmente por cálculo migrado da vesícula) eleva a pressão intrabiliar (> 20 cmH2O). Essa hiperpressão rompe a barreira hepatocitária e permite a translocação massiva de bactérias e endotoxinas para a circulação venosa sistêmica (refluxo colangiovenoso), desencadeando sepse grave com vasodilatação (hipotensão) e hipoperfusão cerebral (confusão mental).
Conduta
Diretrizes de Tóquio 2018 (TG18):
- –Ressuscitação volêmica vigorosa e antibioticoterapia precoce de amplo espectro (ex.: ceftriaxona 2 g IV 1x/dia + metronidazol 500 mg IV 8/8h ou piperacilina/tazobactam 4,5 g IV 6/6h).
- –Descompressão biliar de emergência por via endoscópica (CPRE).
- –Colecistectomia videolaparoscópica após estabilização clínica e controle da infecção.
- –O que NÃO fazer: cirurgia aberta de urgência para exploração da via biliar quando a via endoscópica está disponível, pois a mortalidade cirúrgica na colangite grave aguda pode ultrapassar 30-50%.
Leitura crítica da questão
Gabarito único, enunciado completo e conduta perfeitamente alinhada à prática atual e às diretrizes internacionais (Tokyo Guidelines 2018).
Como isso cai nas provas
Costuma cair como reconhecimento da gravidade e indicação de descompressão urgente. Confusões clássicas:
- –Colecistite Aguda: dor em CSD e febre, com Murphy positivo; discriminador: na colecistite não há icterícia franca persistente (bilirrubinas normais ou discretamente elevadas) e a conduta primária é colecistectomia precoce, não CPRE.
- –Colangite Não Grave (Tríade de Charcot isolada): paciente estável, sem choque ou confusão mental; discriminador: a descompressão biliar pode ser eletiva/semieletiva em até 24-48 horas após antibioticoterapia, enquanto na grave (Pêntade de Reynolds) a CPRE deve ser imediata/urgente.
Para memorizar
- –Tríade de Charcot = Dor em HCD + Icterícia + Febre com calafrios (Colangite aguda simples).
- –Pêntade de Reynolds = Charcot + Hipotensão + Confusão mental (Colangite aguda grave/supurativa).
- –Tratamento da colangite grave = CPRE de urgência + Antibioticoterapia venosa + Suporte intensivo.
- –CTPH (transparieto-hepática) é segunda linha (para falha ou impossibilidade de CPRE).
- –Tratamento definitivo do foco = Colecistectomia videolaparoscópica posterior.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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