Paciente do sexo masculino, 61 anos de idade, feodérmico, procurou o consultório de um cirurgião geral com uma lesão plantar direita escura medindo cinco centímetros, que foi diagnosticada como sendo melanoma. Ao exame físico, o cirurgião percebeu um tumor escurecido na região inguinal isolateral, que considerou como sendo metástase linfonodal. Antes de realizar o tratamento, o cirurgião decidiu estadiar o tumor. Com relação ao quadro clínico descrito acima, a propedêutica CORRETA para esse estadiamento é:
A tomografia de abdome e membros inferiores é insuficiente, pois omite o tórax (pulmão é sítio frequente de metástase) e o encéfalo.
Pacientes em estádio III necessitam de rastreamento sistêmico completo para afastar estádio IV, incluindo encéfalo, tórax e abdome/pelve.
Deixar o crânio/encéfalo de fora do estadiamento de um melanoma estádio III é um erro grave, dado o elevado tropismo da neoplasia pelo SNC.
Avalia apenas a doença locorregional e não realiza o estadiamento de metástases à distância hematogênicas (estádio IV).
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Comentário
Cirurgia › Tumores Dermatológicos › Melanoma
O que decide a resposta
"Lesão plantar direita escura medindo cinco centímetros (...) tumor escurecido na região inguinal isolateral, que considerou como sendo metástase linfonodal." A presença de linfonodopatia regional clinicamente palpável classifica o paciente como estádio III, o que torna obrigatório o estadiamento sistêmico completo — incluindo encéfalo, tórax, abdome e pelve — antes de qualquer planejamento cirúrgico.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta melanoma de grandes dimensões em topografia plantar (característico do subtipo lentiginoso acral) associado a provável metástase linfonodal inguinal macroscópica.
Em estádios iniciais (I e IIA), o risco de metástase à distância é muito baixo, dispensando exames de imagem de rotina. Contudo, a partir do estádio III clinicamente detectável, o risco de disseminação hematogênica oculta é alto. Os principais sítios de metástase à distância do melanoma são linfonodos à distância, pulmão, fígado, ossos e sistema nervoso central (SNC).
Descobrir uma metástase à distância (estádio IV) antes da cirurgia muda completamente o algoritmo terapêutico: o foco passa a ser o tratamento sistêmico (imunoterapia ou terapia-alvo) em vez de apenas ressecção local e linfadenectomia radical curativa. Portanto, a investigação de imagem não pode se limitar à perna ou ao abdome: precisa cobrir o corpo inteiro e incluir o encéfalo.
Por que acontece
O melanoma avançado apresenta alto tropismo hematogênico e biologia agressiva, com capacidade singular de atravessar a barreira hematoencefálica e se implantar no parênquima cerebral, além de frequentes implantes viscerais torácicos e abdominais.
Conduta
Segundo as diretrizes da NCCN 2024 e as Diretrizes Brasileiras de Melanoma, o estadiamento para doença estádio III clinicamente detectável requer:
- –PET-CT de corpo inteiro (da cabeça aos pés) OU Tomografia computadorizada contrastada de tórax, abdome e pelve.
- –Neuroimagem dedicada: Ressonância magnética de encéfalo com contraste (preferencial) ou Tomografia de crânio contrastada se a RM não estiver disponível.
O que NÃO fazer: indicar linfadenectomia inguinal isolada ou solicitar apenas exames da bacia e do membro acometido sem realizar imagem torácica e encefálica prévia.
Como isso cai nas provas
O estadiamento do melanoma costuma ser contrastado com outros tumores dermatológicos:
- –Carcinoma Basocelular (CBC): tumor localmente invasivo com potencial metastático próximo de zero; não requer estadiamento sistêmico por imagem.
- –Carcinoma Espinocelular (CEC): metastatiza preferencialmente para linfonodos regionais; imagem à distância só é indicada em casos de altíssimo risco ou invasão de estruturas nobres.
- –Melanoma inicial (estádio I/IIA): estadiamento sistêmico por imagem não é recomendado de rotina, sendo o discriminador a presença de linfonodopatia palpável ou lesão primária T4b.
Para memorizar
- –Linfonodo palpável com melanoma primário = estádio III clínico.
- –Estádio III exige estadiamento sistêmico transversal completo (tórax, abdome, pelve e crânio) ou PET-CT + neuroimagem.
- –Encéfalo é sítio frequente de metástase no melanoma; exame de imagem sem crânio é estadiamento incompleto.
- –Exame de imagem completo no estádio III define se o tratamento inicial é cirúrgico ou terapia sistêmica.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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