Paciente do sexo feminino, 55 anos de idade, feodérmica, sem queixas e em bom estado geral, foi encaminhada para o seu consultório para uma segunda opinião. Ela vinha sendo acompanhada com imagens ultrassonográficas semestralmente, por apresentar dois pólipos vesiculares que foram crescendo em dois anos desde um tamanho inicialmente visto de 3 mm até os tamanhos atuais de 12 mm e 14 mm. Com relação ao quadro clínico descrito acima, assinale a alternativa CORRETA que apresenta qual é a recomendação para essa paciente.
Lesões polipoides vesiculares maiores que 10 mm ou com taxa de crescimento rápida possuem risco elevado de malignidade, tornando a colecistectomia videolaparoscópica o tratamento definitivo e urgente de escolha.
A punção-biópsia de vesícula biliar é formalmente contraindicada pelo risco de fístula biliar, peritonite química e disseminação de células malignas pelo trajeto da agulha.
A tomografia não altera a indicação cirúrgica já consolidada e posterga desnecessariamente a ressecção de uma lesão com alto potencial neoplásico.
Manter acompanhamento clínico em pólipos que já atingiram 12 mm e 14 mm com crescimento documentado expõe o paciente ao risco de progressão para neoplasia invasiva e incurável.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Benignas das Vias Biliares › Colelitíase e Indicações Eletivas
O que decide a resposta
"Apresentar dois pólipos vesiculares que foram crescendo em dois anos desde um tamanho inicialmente visto de 3 mm até os tamanhos atuais de 12 mm e 14 mm."
O limiar clássico para indicação cirúrgica formal é tamanho ≥ 10 mm ou crescimento documentado ≥ 2 mm durante o seguimento. Nossa paciente apresenta ambos: lesões que quadruplicaram de tamanho (12 mm e 14 mm), além da idade de 55 anos (risco aumentado acima dos 50 anos).
Raciocínio clínico
A maioria dos pólipos de vesícula biliar detectados incidentalmente são pseudopólipos de colesterol, pequenos e benignos. No entanto, lesões que crescem e ultrapassam 10 mm possuem risco considerável de corresponder a adenomas verdadeiros ou adenocarcinoma precoce de vesícula.
O que mais poderia ser feito e por que descartamos?
- –Continuar acompanhamento ultrassonográfico: contraindicado, pois a lesão já atingiu critérios inequívocos de intervenção cirúrgica; atrasar a ressecção permite progressão para estágios avançados e incuráveis de neoplasia vesicular.
- –Trocar para tomografia computadorizada: a TC não substitui a histopatologia e não muda o fato de que a lesão já tem indicação cirúrgica estabelecida pela ultrassonografia.
- –Biópsia percutânea (PAAF): absolutamente proscrita na vesícula biliar intacta pelo alto risco de extravasamento biliar (peritonite química) e implante neoplásico no trajeto da agulha.
Por que acontece
Enquanto pólipos menores que 6 mm são tipicamente depósitos de colesterol na mucosa (colesterolose), as lesões maiores e em expansão seguem a sequência adenoma-carcinoma. Acima de 10 mm, a probabilidade de displasia de alto grau e adenocarcinoma invasivo sobe exponencialmente, justificando a ressecção profilática ou curativa precoce.
Conduta
Colecistectomia videolaparoscópica com envio da peça cirúrgica para análise anatomopatológica imediata ou de rotina, conforme diretrizes internacionais (Joint European Guidelines on Gallbladder Polyps). A ressecção da vesícula deve ser realizada em bolsa extratora (endobag) para evitar contaminação da parede abdominal.
O que NÃO fazer: nunca indicar punção percutânea ou biópsia transluminal de lesões vesiculares pelo risco iminente de disseminação peritoneal de células malignas.
Como isso cai nas provas
Este assunto costuma ser cobrado como indicação cirúrgica eletiva direta. Costuma se confundir com:
- –Colelitíase assintomática simples: cálculo isolado assintomático geralmente não opera, enquanto pólipo ≥ 10 mm é indicação cirúrgica formal e obrigatória.
- –Coledocolitíase: apresenta-se com dilatação da via biliar e elevação de enzimas canaliculares (FA e GGT), exigindo abordagem da via biliar principal (geralmente por CPRE), ao passo que o pólipo vesicular restrito tem enzimas hepáticas normais e conduta centrada na colecistectomia.
Para memorizar
- –Pólipo de vesícula biliar ≥ 10 mm = indicação de colecistectomia
- –Crescimento documentado (≥ 2 mm no seguimento) = operar
- –Pólipo sintomático ou associado a cálculo = operar
- –Idade > 50 anos com pólipo entre 6 e 9 mm = forte tendência cirúrgica
- –PAAF de lesão na vesícula biliar é CONTRAINDICADA
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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