O que decide a resposta

"A presença de neutrofilia, plaquetopenia e manifestações cardiovasculares corroboram o diagnóstico de SIM-P". Nosso paciente preenche os critérios da Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (SIM-P): febre persistente, sintomas gastrointestinais, conjuntivite, instabilidade hemodinâmica, acometimento miocárdico/valvar e provas inflamatórias/hematológicas alteradas, associadas ao antecedente sorológico (IgG positiva) para SARS-CoV-2.

Raciocínio clínico

A SIM-P é uma complicação pós-infecciosa hiperinflamatória tardia da infecção por SARS-CoV-2, que surge tipicamente 2 a 6 semanas após o contato viral. Por ser um fenômeno tardio e pós-infeccioso, a presença de IgG positiva (com ou sem IgM ou RT-PCR positivos) é suficiente e extremamente característica para comprovar o vínculo epidemiológico.

O acometimento cardiovascular (miocardite, disfunção valvar, derrame pericárdico, choque distributivo/cardiogênico) e as alterações hematológicas (como neutrofilia, linfopenia e plaquetopenia) não apenas são compatíveis, como são critérios definidores da síndrome pelos consensos do Ministério da Saúde, da OMS e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

O diagnóstico diferencial inclui:

• –Doença de Kawasaki clássica: quadro muito semelhante, mas a SIM-P acomete crianças mais velhas, tem predomínio de sintomas gastrointestinais graves, disfunção ventricular mais acentuada e plaquetopenia (enquanto Kawasaki clássico costuma cursar com trombocitose na fase subaguda).
• –Sepse bacteriana / Choque séptico: descartada pelo contexto sorológico e padrão inflamatório multissistêmico pós-viral, embora a cobertura antimicrobiana empírica inicial seja sempre mantida até o isolamento de culturas negativas.

Por que acontece

A SIM-P não resulta de replicação viral ativa no miocárdio ou no endotélio, mas sim de uma resposta imunológica desregulada (tempestade de citocinas, ativação de macrófagos e produção de autoanticorpos) que ocorre semanas após a infecção primária. Essa resposta deflagra disfunção endotelial difusa, vasodilatação sistêmica, depressão miocárdica e consumo plaquetário.

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e do Ministério da Saúde:

• –O tratamento de primeira linha para casos moderados a graves consiste em Imunoglobulina Humana Intravenosa (IVIG) na dose de 2 g/kg em infusão única, associada a Corticoterapia sistêmica (metilprednisolona 1 a 2 mg/kg/dia nos casos moderados ou pulsoterapia com 30 mg/kg/dia por 3 dias nos casos com choque refratário).
• –Antibioticoterapia de largo espectro deve ser iniciada na admissão e mantida até a exclusão de sepse bacteriana por culturas.
• –Ácido acetilsalicílico (AAS) em dose anti-inflamatória/antiplaquetária e anticoagulação profilática conforme estratificação de risco trombótico e monitoramento com ecocardiograma seriado.

Como isso cai nas provas

SIM-P costuma ser cobrada por identificação de critérios diagnósticos ou diferenciação com Kawasaki:

• –Doença de Kawasaki: tem exantema e febre ≥ 5 dias, mas tipicamente cursa com trombocitose após a primeira semana e menor acometimento de choque/gastrointestinal; a SIM-P dá plaquetopenia, choque precoce e vínculo com COVID-19 (IgG positiva).
• –Síndrome de Weil (Leptospirose grave): cursa com a tríade clássica de icterícia rubínica, insuficiência renal oligúrica/hipocalêmica e hemorragia pulmonar, em contexto de exposição a enchentes ou água contaminada.