Paciente do sexo masculino, 3 anos de idade, é levado ao pronto-socorro, com tosse súbita e intensa, cianose e sibilância, após brincar com um brinquedo com peças pequenas. A criança apresenta dispneia e estridor laríngeo inspiratório leve. A radiografia de tórax mostra hiperinsuflação do pulmão direito. Com relação ao quadro clínico descrito acima, assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico e a conduta CORRETOS.
A pneumonia aspirativa decorre da inalação de conteúdo gástrico ou orofaríngeo, evoluindo com quadro infeccioso/inflamatório subagudo e infiltrado alveolar, e não com sintomas hiperagudos associados a brinquedos e aprisionamento aéreo focal.
A bronquiolite viral aguda é típica do primeiro episódio de sibilância em crianças menores de 2 anos, precedida por pródromo gripal de 2 a 3 dias com coriza e tosse, sem relação com aspiração de objetos.
A crise de asma aguda gera broncoespasmo difuso, determinando sibilos bilaterais e hiperinsuflação simétrica de ambos os pulmões, além de não justificar o evento inicial de engasgo com peça de brinquedo.
A história clínica e a hiperinsuflação unilateral confirmam a obstrução brônquica parcial por corpo estranho, cuja conduta de escolha para diagnóstico e retirada definitiva é a broncoscopia rígida imediata.
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Comentário
Pediatria › Nariz, Ouvido e Laringe › Estridor e Obstrução de Via Aérea
O que decide a resposta
"Tosse súbita e intensa, cianose e sibilância, após brincar com um brinquedo com peças pequenas" somado a "hiperinsuflação do pulmão direito". O início hiperagudo presenciado em pré-escolar associado à assimetria radiológica fecha o diagnóstico de aspiração de corpo estranho com efeito de válvula.
Raciocínio clínico
O quadro clínico típico de aspiração de corpo estranho (ACE) divide-se em fases: a primeira é o evento de engasgo agudo (tosse súbita, sufocação e cianose transitória), seguida pela fixação do objeto na árvore traqueobrônquica, gerando sinais localizados como sibilância unilateral e redução assimétrica do murmúrio vesicular.
O que mais poderia ser descartado de imediato? Bronquiolite viral aguda acomete lactentes menores de 2 anos e apresenta pródromo catarral prévio com febre e coriza. A crise de asma cursa com broncoespasmo difuso e hiperinsuflação bilateral, sem história de asfixia súbita com objeto. A pneumonia aspirativa depende de evento de micro ou macroaspiração de conteúdo gástrico ou secreção, evoluindo com febre e infiltrado alveolar em dias subsequentes, e não com aprisionamento aéreo unilateral imediato.
Por que acontece
O corpo estranho alojado no brônquio principal direito atua como um mecanismo de válvula unidirecional (ball-valve): durante a inspiração, a via aérea se expande e o ar consegue passar; durante a expiração, a via aérea colapsa contra o objeto, impedindo a saída do ar e gerando hiperinsuflação e aprisionamento aéreo distal.
Conduta
O padrão-ouro tanto para a confirmação diagnóstica quanto para o tratamento definitivo é a broncoscopia rígida sob anestesia geral, realizada em ambiente cirúrgico seguro pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
O que NÃO fazer: manobras de desobstrução (como a manobra de Heimlich ou percussão dorsal) são formalmente contraindicadas na obstrução parcial (criança consciente, que tosse e respira), pois podem mobilizar o objeto e transformá-la em obstrução completa da via aérea. Não se deve tentar extração às cegas com os dedos.
Como isso cai nas provas
A aspiração de corpo estranho costuma aparecer como pegadinha diagnóstica com outras causas de sibilância e estridor da infância. Principais confusões:
- –Crise asmática inaugural: o discriminador é a assimetria auscultatória e radiológica, além do início hiperagudo durante atividade com objetos pequenos ou alimentos.
- –Laringotraqueobronquite aguda (Crupe): o discriminador é o pródromo de IVAS (febre baixa, coriza) e a tosse ladrante ("em foca") de instalação gradual ao longo de dias, sem história de asfixia súbita.
Para memorizar
- –Tosse súbita + pré-escolar brincando ou comendo = aspiração de corpo estranho
- –Assimetria no RX (hiperinsuflação unilateral ou atelectasia) = mecanismo valvular no brônquio-fonte
- –Obstrução parcial (tosse e choro preservados): NUNCA fazer manobras de desobstrução
- –Padrão-ouro diagnóstico e terapêutico: broncoscopia rígida
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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