Paciente do sexo feminino, 10 anos de idade, previamente hígida, apresenta dor abdominal que se iniciou em região periumbilical e migrou para a fossa ilíaca direita nas últimas 12 horas. A paciente também relata febre de 38,5 C e vômitos. A mãe informa que a criança tem tido episódios de dor abdominal, que se iniciam da mesma forma, há 3 dias. Com relação ao quadro clínico descrito acima e em relação ao diagnóstico dessa paciente, assinale a alternativa que apresenta a conduta e o diagnóstico CORRETOS.
A migração da dor da região periumbilical para a fossa ilíaca direita acompanhada de vômitos e febre caracteriza a cronologia de Murphy da apendicite aguda, cuja conduta padrão é a apendicectomia cirúrgica imediata.
A adenite mesentérica pode simular apendicite em crianças, mas costuma estar associada a infecção viral prévia de via aérea superior e não apresenta a clássica evolução migratória com peritonismo bem localizado em FID.
A intussuscepção intestinal é mais prevalente em lactentes (3 a 24 meses) e manifesta-se tipicamente com dor em cólica intensa e intermitente, massa abdominal palpável e eliminação de fezes em "geleia de framboesa".
A gastroenterite viral tem como sintoma cardeal a diarreia líquida profusa, associada a dor abdominal em cólica difusa, sem a migração e focalização na fossa ilíaca direita típica da apendicite.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Apendicite Aguda
O que decide a resposta
"Dor abdominal que se iniciou em região periumbilical e migrou para a fossa ilíaca direita nas últimas 12 horas", associada a "febre de 38,5 C e vômitos".
A cronologia clássica de Murphy (dor visceral difusa periumbilical que migra e se fixa na fossa ilíaca direita, seguida de febre e vômitos) em uma criança de 10 anos fecha o diagnóstico de apendicite aguda, cuja conduta definitiva é o tratamento cirúrgico.
Raciocínio clínico
A história é o padrão-ouro de apresentação da apendicite aguda: início periumbilical vago, migração para a fossa ilíaca direita (FID) em menos de 24 horas e associação com sintomas sistêmicos (febre) e gastrointestinais (vômitos).
No diagnóstico diferencial pediátrico:
- –Adenite mesentérica: comum nessa faixa etária, mas tipicamente precedida por infecção recente de vias aéreas superiores (IVAS), com dor mais difusa e sem a nítida migração com peritonismo focal na FID.
- –Intussuscepção intestinal: típica do lactente (3 a 24 meses), cursando com episódios paroxísticos de dor intensa e intermitente, fezes em "geleia de framboesa" e massa palpável em salsicha no abdome.
- –Gastroenterite aguda: cursa com diarreia profusa, dor difusa em cólica e vômitos que costumam preceder a dor, sem localização parietal persistente na FID.
Portanto, o conjunto clínico é compatível com apendicite aguda em fase inicial de evolução, exigindo intervenção cirúrgica.
Por que acontece
A obstrução do lúmen apendicular (frequentemente por hiperplasia linfoide em crianças) eleva a pressão intraluminal, causando dor visceral transmitida por fibras autonômicas no dermátomo T10 (região periumbilical).
Com a progressão para isquemia e invasão transmural, a serosa inflamada irrita o peritônio parietal, transferindo o estímulo doloroso para os nervos somáticos espinhais, o que fixa a dor pontual e intensa na fossa ilíaca direita.
Conduta
A conduta é a apendicectomia de urgência, preferencialmente por via videolaparoscópica, associada à antibioticoprofilaxia iniciada na indução anestésica (segundo diretrizes da World Society of Emergency Surgery - WSES 2020).
Em casos duvidosos em crianças, o exame de imagem inicial de escolha é a ultrassonografia de abdome, para evitar radiação ionizante.
O que NÃO fazer: prescrever apenas sintomáticos e liberar a paciente para casa ou atrasar o procedimento sem justificativa, sob risco de perfuração, peritonite difusa e sepse.
Como isso cai nas provas
- –Adenite mesentérica: confunde por acometer a mesma faixa etária (crianças/adolescentes), mas o discriminador é a história recente de IVAS/faringite e ausência de rigidez localizada em FID.
- –Diverticulite aguda: quadro inflamatório peritoneal semelhante, mas o discriminador é a localização em fossa ilíaca esquerda e a faixa etária habitual em adultos e idosos.
- –Intussuscepção intestinal: dor abdominal aguda obstrutiva, discriminada pela faixa etária (lactentes < 2 anos) e presença de fezes com sangue/muco em geleia de framboesa.
Para memorizar
- –Cronologia de Murphy: dor periumbilical → migração para FID → náuseas/vômitos e febre.
- –Causa mais frequente de abdome agudo cirúrgico inflamatório na infância e juventude.
- –Causa obstrutiva clássica em crianças: hiperplasia linfoide.
- –Apendicectomia imediata + antibioticoprofilaxia na indução.
- –USG de abdome é o exame de escolha se houver dúvida diagnóstica em crianças e gestantes.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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