O que decide a resposta

"Quadro iniciou com lesões avermelhadas e pruriginosas nas dobras dos cotovelos e joelhos, que com o tempo evoluíram para lesões avermelhadas e descamativas na face e tronco." A distribuição em dobras flexurais associada a prurido intenso e cronicidade (6 meses) fecha o diagnóstico de dermatite atópica na infância, cujo tratamento de base consiste em hidratação cutânea associada a corticosteroide tópico nas exacerbações.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem 2 anos e apresenta o padrão típico da fase infantil da dermatite atópica: predomínio do acometimento em superfícies flexurais (fossas cubitais e poplíteas), com lesões eczematosas pruriginosas e descamativas.

O que mais poderia ser considerado no diagnóstico diferencial?

• –Dermatite seborreica: típica dos primeiros meses de vida, acomete couro cabeludo ("crosta láctea") e região centrofacial, mas tem escamas graxas e não tem prurido importante.
• –Escabiose: extremamente pruriginosa, mas acomete espaços interdigitais, punhos, axilas e genitália, frequentemente com história de múltiplos contactantes sintomáticos e presença de túneis acarianos.
• –Imunodeficiências primárias (como a síndrome de Wiskott-Aldrich ou síndrome de Hiper-IgE): cursam com eczema grave, porém vêm associadas a infecções bacterianas sinopulmonares de repetição, plaquetopenia ou abscessos "frios", ausentes neste caso.

Confirmada a dermatite atópica sem sinais de infecção bacteriana secundária (ausência de crostas melicéricas ou exsudação purulenta), a conduta foca na restauração da barreira cutânea e no controle da inflamação local.

Por que acontece

Na dermatite atópica, há uma disfunção da barreira cutânea (frequentemente ligada a mutações na filagrina) associada a uma resposta inflamatória mediada por células Th2. A quebra da barreira permite perda transepidérmica de água (gerando xerose e descamação) e facilita a penetração de alérgenos e antígenos, perpetuando o ciclo vicioso de prurido e inflamação cutânea.

Conduta

A conduta recomendada pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP 2023) e da American Academy of Dermatology (AAD 2024) baseia-se em:

• –Manutenção e restauração de barreira: aplicação de emolientes/hidratantes copiosamente pelo menos 2 vezes ao dia, preferencialmente logo após o banho (com água morna e sabonete neutro).
• –Controle da crise inflamatória: corticosteroide tópico de baixa a média potência (como hidrocortisona 1% para face/dobras ou mometasona/triancinolona para tronco/membros) aplicado nas lesões ativas por tempo curto (geralmente 7 a 14 dias), até controle do eczema.

O que NÃO fazer:

• –Corticosteroides sistêmicos (orais ou parenterais) de rotina: risco alto de efeito rebote grave após a suspensão e efeitos colaterais adversos.
• –Antibióticos sistêmicos ou tópicos na ausência de infecção bacteriana secundária (impetiginização).

Como isso cai nas provas

A dermatite atópica costuma aparecer por meio do reconhecimento da faixa etária e do padrão de distribuição das lesões, ou cobrando os pilares do tratamento. Os principais diferenciais explorados são:

• –Dermatite seborreica infantil: discriminada pelo início precoce (< 3 meses), escamas amareladas e aderentes no couro cabeludo/face, e ausência ou escassez de prurido.
• –Escabiose: discriminada pela presença de túneis e pápulas interdigitais/genitais, prurido noturno intratável e acometimento familiar.
• –Síndrome de Hiper-IgE: discriminada pela presença de eczema associado a abscessos cutâneos "frios" de repetição e níveis séricos maciçamente elevados de IgE.