Paciente do sexo feminino, 34 anos de idade, nuligesta, com história de tentativa de gestação há 1 ano, relata melhora clinica e metabólica recente após adesão ao plano alimentar estruturado, prática regular de atividade fisica e uso de metformina. Apresenta peso atual de 82 kg, altura de 1,62 m, com IMC (Índice de Massa Corpórea) de 31,25 kg/m². Refere perda de 6 kg nos últimos meses, mas desde então passou a apresentar sangramento uterino irregular. Foi realizada propedêutica completa, incluindo biópsia endometrial, histeroscopia e ressonância magnética, que evidenciou câncer de endométrio tipo histológico endometrioide bem diferenciado (G1), estádio IA, sem invasão miometrial. Diante do desejo gestacional e dos achados clinico- radiológicos, discute-se a possibilidade de tratamento conservador. Com relação ao quadro clinico descrito acima e às diretrizes atuais, assinale a alternativa CORRETA sobre a conduta nessa paciente.
A histerectomia com uso de útero de substituição é uma opção de exceção para quem não pode manter o útero; preenchendo critérios para tratamento conservador intrauterino, a preservação do órgão para gestação própria é a conduta inicial prioritária.
O pilar do tratamento conservador é a progesterona (via oral ou intrauterina com SIU-LNG), associada ou não à ressecção da lesão; o GnRH não é a primeira escolha isolada.
A obesidade (IMC > 30 kg/m²) é fator de risco clássico para a doença, mas não contraindica a tentativa de tratamento conservador hormonal quando os critérios oncológicos de segurança (G1, IA sem invasão miometrial) estão preenchidos.
A abordagem conservadora recomendada envolve a ressecção histeroscópica completa da lesão visível combinada à terapia progestacional potente (como o SIU-LNG ou progestagênio oral contínuo), com controle histeroscópico/biópsia até regressão para autorizar a gestação.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças do Corpo Uterino e Endométrio › Câncer de Endométrio
O que decide a resposta
"Câncer de endométrio tipo histológico endometrioide bem diferenciado (G1), estádio IA, sem invasão miometrial" associado ao desejo gestacional em paciente jovem (34 anos). O preenchimento estrito de todos os critérios oncológicos de segurança autoriza a tentativa de preservação da fertilidade antes da cirurgia definitiva.
Raciocínio clínico
O tratamento padrão do adenocarcinoma de endométrio é cirúrgico (histerectomia total com anexectomia bilateral e estadiamento cirúrgico). No entanto, em pacientes jovens nulíparas com forte desejo reprodutivo, o manejo conservador é uma opção validada, desde que preencha critérios rigorosos:
- –Histologia: adenocarcinoma endometrioide
- –Grau de diferenciação: bem diferenciado (G1)
- –Estadiamento: limitado ao endométrio (estádio IA sem invasão miometrial à ressonância magnética)
- –Ausência de doença extrauterina ou suspeita anexial
Nossa paciente preenche todos esses requisitos. A conduta combina a citorredução mecânica da lesão via ressecção histeroscópica à hormonioterapia com altas doses de progestagênios (como o DIU de levonorgestrel e/ou acetato de medroxiprogesterona/megestrol), mantendo reavaliações endometriais periódicas até a resposta completa para liberação para gestação.
Por que acontece
O adenocarcinoma endometrioide (tipo 1) é hormônio-dependente e impulsionado pelo estímulo estrogênico despolarizado e contínuo no endométrio. O uso de progestagênios em altas doses induz diferenciação celular, atrofia glandular e apoptose das células neoplásicas, revertendo a proliferação anormal na ausência de invasão do miométrio.
Conduta
Conforme as diretrizes da ESGO/ESHRE/ESGE 2023 e NCCN 2024:
Realizar ressecção histeroscópica da lesão associada a tratamento hormonal com Sistema Intrauterino Liberador de Levonorgestrel (SIU-LNG) isolado ou combinado a progestagênio oral (acetato de megestrol 160 mg/dia ou acetato de medroxiprogesterona 400-500 mg/dia).
O seguimento exige nova avaliação histeroscópica com biópsia a cada 3 a 6 meses. Após a remissão histológica completa documentada, a paciente é liberada para engravidar (preferencialmente por reprodução assistida para encurtar o tempo de exposição). Após a prole concluída ou em caso de progressão/recidiva, a histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral permanece como conduta definitiva.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como tomada de decisão terapêutica em paciente jovem com desejo gestacional. As principais confusões ocorrem entre:
- –Câncer de endométrio G1 estádio IA vs. Câncer de endométrio G2/G3 ou com invasão miometrial: qualquer invasão de miométrio ou grau ≥ 2 contraindica formalmente a preservação uterina e exige histerectomia imediata.
- –Hiperplasia atípica / Neoplasia intraepitelial endometrial (NIE) vs. Carcinoma invasor: a hiperplasia atípica também responde ao tratamento com progestagênio, mas o câncer invasivo requer estadiamento rigoroso por RNM antes de qualquer conduta conservadora.
Para memorizar
- –Critérios para poupar o útero: Endometrioide + G1 + estádio IA (sem invasão miometrial à RNM) + desejo reprodutivo
- –Tratamento conservador padrão: Ressecção histeroscópica + Progestagênio (SIU-LNG ou oral)
- –Monitorização: Biópsia endometrial/histeroscopia a cada 3 a 6 meses
- –Gestação liberada após remissão completa; cirurgia definitiva indicada após completar a prole
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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