Paciente do sexo feminino, 29 anos de idade, primigesta, comparece à primeira consulta de pré-natal com 15 semanas de gestação, assintomática. Retorna com os exames realizados na 11ª semana, entre eles a citologia oncótica, que evidenciou lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL - compatível com NIC III). Com relação ao quadro clínico descrito acima e às diretrizes vigentes, assinale a alternativa CORRETA quanto à conduta recomendada para essa gestante com 15 semanas e diagnóstico de lesao intraepitelial de alto grau.
A conduta preconizada pelo Ministério da Saúde para gestantes com HSIL é o seguimento colposcópico seriado (trimestral) ao longo do pré-natal para descartar invasão, reservando o tratamento excisional definitivo para o período puerperal.
O HSIL não permite conduta puramente expectante sem colposcopia durante a gravidez; a avaliação colposcópica no pré-natal é obrigatória para afastar lesão invasora oculta.
A conização com CAF não é indicada de forma urgente nem eletiva para NIC III na gestação, devido ao alto risco de hemorragia maciça e perda gestacional.
A progressão de NIC III para câncer invasor durante a gestação é extremamente rara e a conização diagnóstica está contraindicada na ausência de suspeita inequívoca de invasão estromal.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Rastreamento do Câncer de Colo Uterino › Conduta nas Alterações Citológicas
O que decide a resposta
"15 semanas de gestação" e "lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL - compatível com NIC III)".
Na gestante, a única finalidade da avaliação de lesões pré-neoplásicas é excluir carcinoma invasor. Na ausência de suspeita de invasão, qualquer conduta excisional fica suspensa durante a gravidez, realizando-se o acompanhamento colposcópico seriado até o puerpério.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta uma lesão precursora de alto grau (NIC III) no início do segundo trimestre gestacional.
O que mais poderia ser feito? Em uma paciente não grávida com HSIL e 29 anos, a conduta seria colposcopia e biópsia dirigida ou método de "ver e tratar" (exérese da zona de transformação por CAF). Na gestante, porém, o risco de progressão de uma NIC III para carcinoma invasor durante o tempo de uma gestação é desprezível (inferior a 1%), enquanto o risco de complicações obstétricas por procedimentos excisionais é expressivo.
Por isso, a conduta correta é avaliar o colo colposcopicamente a cada trimestre (ou a cada 12 semanas) para garantir que não há surgimento de áreas suspeitas de invasão. A intervenção terapêutica definitiva é formalmente postergada para o período puerperal (a partir de 90 dias pós-parto).
Por que acontece
O colo gravídico apresenta acentuada hipervascularização e amolecimento estromal secundários à embebição gravídica.
Qualquer procedimento excisional (como conização ou CAF) no colo durante a gravidez acarreta risco severo de hemorragia profusa, rotura prematura de membranas, abortamento no segundo trimestre e incompetência istmocervical com parto pré-termo extremo.
Conduta
Conforme as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (INCA/Ministério da Saúde):
- –Realizar colposcopia durante o pré-natal (idealmente a cada trimestre) para excluir neoplasia invasora.
- –Realizar reavaliação citocolposcópica definitiva 90 dias após o parto.
O que NÃO fazer:
- –Nunca indicar conização, CAF ou ablação eletiva durante a gestação para lesões intraepiteliais (NIC II ou III). A conização fica reservada exclusivamente para casos de forte suspeita de microinvasão ou invasão que mudariam a via de parto ou o prognóstico materno.
- –Nunca realizar curetagem endocervical na gestante (risco de perfuração e abortamento).
Como isso cai nas provas
O tema aparece como teste de tomada de decisão obstétrica frente a achados de rastreamento ginecológico:
- –Mulher NÃO gestante com HSIL: a conduta é colposcopia imediata com biópsia ou excisão tipo CAF ("ver e tratar" se critérios preenchidos). O discriminador é a presença de gravidez, que proíbe o tratamento excisional de NIC III.
- –Citologia com ASC-US ou LSIL na gestante: pode ser acompanhada de forma ainda mais branda ou repetida após o parto, enquanto o HSIL exige colposcopia durante o pré-natal para afastar invasão.
Para memorizar
- –Gestante com HSIL: colposcopia no pré-natal (trimestral)
- –Objetivo único na gravidez: excluir câncer invasor
- –Biópsia em gestante: apenas se suspeita de invasão
- –Conização/CAF em NIC III: sempre adiada para o puerpério (≥ 90 dias pós-parto)
- –Curetagem endocervical na gestação: terminantemente contraindicada
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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