O que decide a resposta

"O tratamento profilático contra a infecção pelo vírus da hepatite B com vacina ou imunoglobulina contra hepatite B é indicado dependendo da vacinação e do estado imunológico do paciente."

A indicação de imunoprofilaxia para Hepatite B no atendimento à violência sexual depende estritamente do status vacinal prévio e da comprovação de imunidade (anti-HBs ≥ 10 mUI/mL). Quem tem esquema completo e documentado não precisa de novas doses nem de imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHB).

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um homem trans com genitália feminina nativa (preservada), vítima de violência sexual com penetração desprotegida genital e anal. O atendimento exige abordagem integral: acolhimento, profilaxia de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), profilaxia pós-exposição (PEP) para HIV e contracepção de emergência.

Ao avaliar a profilaxia contra o vírus da Hepatite B (HBV), a conduta varia: se não vacinado ou com esquema incompleto, inicia-se a vacina (0, 1 e 6 meses) associada à IGHB (feita preferencialmente nas primeiras 24 horas, com limite de até 14 dias). Se vacinado com resposta imune conhecida, nada precisa ser feito.

Analisando os erros das demais condutas: a anticoncepção de emergência (levonorgestrel) é mais eficaz quanto mais precoce for administrada (idealmente nas primeiras 24 horas, limite de 120 horas ou 5 dias), e não "entre 3 e 5 dias". A PEP para HIV tem prazo limite improrrogável de 72 horas (e não 7 dias). A vacina contra HPV é indicada dos 9 aos 45 anos para quem não foi vacinado previamente, não havendo indicação de dose de reforço para quem tem esquema completo.

Por que acontece

O vírus da hepatite B possui altíssima infectividade biológica quando comparado a outros vírus de transmissão sexual e parenteral. Como a resposta de anticorpos neutralizantes (anti-HBs) confere proteção esterilizante duradoura, a presença documentada de imunidade prévia dispensa intervenções biológicas adicionais, enquanto a ausência de anticorpos exige imunização ativa (vacina) e passiva (IGHB) imediatas para neutralizar o vírus circulante antes da integração hepática.

Conduta

Segundo as diretrizes do Ministério da Saúde (2022/2024) para atendimento às vítimas de violência sexual:

• –Anticoncepção de emergência: Levonorgestrel 1,5 mg dose única oral imediatamente (máximo 120 horas).
• –PEP HIV: Tenofovir (TDF) 300 mg + Lamivudina (3TC) 300 mg + Dolutegravir (DTG) 50 mg por 28 dias, iniciada em até 72 horas.
• –Profilaxia de IST não virais: Ceftriaxona 500 mg IM dose única (gonococo) + Azitromicina 1 g VO dose única ou Doxiciclina 100 mg 12/12h por 7 dias (clamídia) + Metronidazol 2 g VO dose única ou 500 mg 12/12h por 7 dias (tricomoníase).
• –Profilaxia Hepatite B: avaliar carteira vacinal. Se não imunizado: vacina em 3 doses (D0, M1, M6) + IGHB 0,06 mL/kg IM em sítio anatômico diferente da vacina (até 14 dias).
• –HPV: vacina quadrivalente recombinante em 3 doses (0, 2 e 6 meses) para indivíduos de 9 a 45 anos não previamente imunizados.

Como isso cai nas provas

Violência sexual é cobrada principalmente pelas janelas de oportunidade de cada profilaxia e pelas drogas de escolha.

• –PEP HIV vs. IGHB (Hepatite B): a PEP HIV tem limite estrito de 72 horas (3 dias), enquanto a imunoglobulina para hepatite B pode ser administrada em até 14 dias (embora o ideal seja nas primeiras 24 horas).
• –Anticoncepção de emergência (Levonorgestrel) vs. DIU de Cobre pós-coito: o levonorgestrel pode ser usado em até 120 horas (5 dias), mas perde eficácia com o passar dos dias; o DIU de cobre mantém alta eficácia até o 5º dia.
• –Profilaxia antibiótica de violência sexual vs. tratamento de Doença Inflamatória Pélvica (DIP): na violência sexual a ceftriaxona é feita em dose única de 500 mg IM, enquanto na DIP ambulatorial a ceftriaxona 500 mg IM associa-se a doxiciclina e metronidazol mantidos por 14 dias.