O que decide a resposta

"Dor abdominal súbita e intensa, associada a sangramento vaginal escuro", "útero hipertônico, doloroso e sem relaxamento entre as contrações" e ausência de BCF fecham descolamento prematuro de placenta (DPP) grau III de Sher (com óbito fetal). A presença de feto morto com mãe hemodinamicamente compensada autoriza a via vaginal, sendo a amniotomia imediata o primeiro e mais decisivo passo da conduta.

Raciocínio clínico

O quadro reúne a tríade clássica do DPP: dor abdominal súbita em gestante hipertensa, sangramento genital escuro e hipertonia uterina ("útero em tábua"). A ultrassonografia com hematoma retroplacentário volumoso confirma a suspeita clínica, e a ausência de batimentos cardíacos fetais sela o diagnóstico de óbito intrauterino (classificação de Sher grau III: IIIa sem coagulopatia, IIIb com coagulopatia).

O diagnóstico diferencial imediato envolve as outras causas de sangramento da segunda metade:

• –Placenta prévia: sangramento vermelho-vivo, indolor, de início insidioso, com útero tônus normal e tônus relaxado.
• –Rotura uterina: costuma ocorrer durante o trabalho de parto em útero com cicatriz prévia, cursando com dor lancinante súbita seguida de interrupção das contrações, subida da apresentação fetal e palpação fácil de partes fetais no abdome (sinais de Bandl-Frommel e Clark).
• –Trabalho de parto prematuro: apresenta contrações rítmicas com relaxamento uterino preservado entre elas, sem hipertonia sustentada e sem sangramento escuro abundante associado a óbito agudo.

Definido o DPP com feto morto: se a mãe estiver hemodinamicamente estável e o parto vaginal for viável em tempo hábil (colo já com 2 cm e 50% apagado), a via de escolha é a vaginal. A amniotomia precoce é mandatória para reduzir a pressão intrauterina, diminuir o influxo de tromboplastina para a circulação materna e acelerar a evolução do parto.

Por que acontece

A rotura de vasos deciduais maternos forma um hematoma retroplacentário que desseca a interface coriodecidual. O acúmulo de sangue e a liberação local de prostaglandinas e trombina geram hipertonia miometrial sustentada, a qual colaba a circulação uteroplacentária restante e leva à anóxia fetal aguda e ao óbito.

Conduta

As diretrizes da Febrasgo e do Ministério da Saúde preconizam:

• –Estabilização materna imediata: acesso venoso calibroso, tipagem sanguínea com reserva de hemocomponentes, controle pressórico e monitorização laboratorial (coagulograma, plaquetas, fibrinogênio).
• –Amniotomia imediata: diminui a pressão intrauterina, reduz o risco de embolia de líquido amniótico/coagulopatia de consumo e estimula a contratilidade uterina.
• –Condução do parto vaginal, reservando a cesárea de emergência para casos de instabilidade materna refratária, hemorragia incoercível ou falha de progressão rápida do trabalho de parto.

O que NÃO fazer: não realizar tocolise nem administrar sulfato de magnésio para neuroproteção fetal, pois há óbito consumado e o relaxamento uterino farmacológico agrava o sangramento materno.

Como isso cai nas provas

O DPP aparece majoritariamente em duas abordagens: identificação clínica da tríade (dor + sangramento escuro + hipertonia) e definição da via de parto condicionada à viabilidade fetal. As confusões clássicas são:

• –Placenta prévia: sangramento indolor e vermelho-vivo, com tônus uterino normal e conceptos habitualmente vivos.
• –Rotura uterina: presença de cicatriz uterina prévia, dor que cessa subitamente após a rotura com perda do tônus uterino e partes fetais palpáveis no abdome materno.
• –Feto vivo vs. Feto morto no DPP: com feto vivo, a conduta padrão é a cesárea de emergência pela via mais rápida; com feto morto e estabilidade materna, a via preferencial é a vaginal com amniotomia.