O que decide a resposta

"Queixa de dor em baixo ventre, ardência miccional e aumento da frequência urinária há dois dias. Nega febre (...) sem dor lombar". A presença de sintomas do trato urinário baixo (disúria, polaciúria e dor suprapúbica) associada à ausência de febre e dor lombar fecha o diagnóstico de cistite aguda. Na gestante, a conduta é iniciar tratamento empírico imediato com esquema seguro para o segundo trimestre, como a nitrofurantoína por 5 a 7 dias.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta urinálise inflamatória e infecciosa (leucocitúria, nitrito positivo e bacteriúria) acompanhada de clínica clássica.

O diagnóstico diferencial nas infecções urinárias na gestação divide-se em três entidades:

• –Bacteriúria assintomática: descartada porque a paciente é nitidamente sintomática.
• –Pielonefrite aguda: descartada pela ausência de febre, náuseas/vômitos, toxemia e dor no ângulo costovertebral (sinal de Giordano negativo).
• –Cistite aguda: confirmada pelos sintomas restritos ao trato urinário baixo.

A conduta não deve aguardar o resultado da urocultura, pois o atraso no tratamento de infecções baixas na gestação aumenta significativamente o risco de progressão para pielonefrite, trabalho de parto prematuro e rotura prematura de membranas.

Por que acontece

A progesterona reduz o tônus e o peristaltismo ureteral, enquanto o útero gravídico promove compressão mecânica, gerando estase urinária e refluxo vesicoureteral. Esse ambiente facilita a ascensão de enterobactérias da microbiota perineal (principalmente Escherichia coli) pelo epitélio urotelial, desencadeando a resposta inflamatória local responsável pela disúria e polaciúria.

Conduta

Conforme as recomendações da FEBRASGO e do Ministério da Saúde:

• –Nitrofurantoína 100 mg, via oral, de 6/6 horas por 5 a 7 dias (opção de primeira linha no segundo trimestre).
• –Alternativas seguras: Fosfomicina trometamol 3 g em dose única, ou Cefalexina 500 mg de 6/6 horas por 5 a 7 dias.
• –Urocultura de controle (urocultura de cura) deve ser solicitada 1 a 2 semanas após o término do antibiótico.

O que NÃO fazer: não prescrever fluoroquinolonas (risco de artropatia fetal), não usar nitrofurantoína próximo ao termo (risco de anemia hemolítica neonatal por deficiência de G6PD) e nunca adiar o início da antibioticoterapia à espera do antibiograma em gestante sintomática.

Como isso cai nas provas

• –Bacteriúria assintomática: discriminador é a ausência de sintomas clínicos, com urocultura de rastreio ≥ 10⁵ UFC/mL — na gestante, trata-se sempre para prevenir pielonefrite.
• –Pielonefrite aguda: discriminador é a presença de febre, calafrios, toxemia sistêmica e punho-percussão lombar dolorosa (Giordano positivo), exigindo internação e antibioticoterapia venosa (ex.: Ceftriaxona).